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Artículos
Protocolo de Vigilancia y Seguimiento de la Hiperbilirrubinemia Neonatal *Dr. Enrique Udaeta Mora
La hiperbilirrubinemia es un problema en todo el mundo y se presenta en más del 80% de los neonatos. La ictericia generalmente inicia después del nacimiento, haciéndose notoria alrededor del segundo día de vida, generalmente sigue en su canal percentilar hora-específica, permanece dentro de su zona de riesgo y declina al final de la primera semana de vida. Sin embargo, en ocasiones el incremento de la bilirrubina se acelera o continúa por mas tiempo. La hiperbilirrubinemia severa puede progresar a niveles que se han asociado con toxicidad por bilirrubina.
El Kernicterus es el daño cerebral asociado con la bilirrubina, que sigue presentándose en la actualidad, aunque en nuestro país se desconoce la incidencia. El término de Kernicterus se empleó para hallazgos en autopsia de color amarillento en los ganglios basales y específicamente en el globo pálido, pero con la tecnología actual (resonancia magnética), se puede evidenciar en un paciente en vivo. El daño por bilirrubina ocurre cuando la bilirrubina sérica total (BST) excede las defensas neuroprotectivas del neonato ocasionando el daño neuronal no solo en los ganglios basales sino también en las vías auditivas, oculomotoras, hipocampo, diencéfalo, y núcleos de tallo cerebral que producen alteración respiratoria, neurohumoral y electrolítica. El daño progresivo incluye cambios en el estado mental. El tono muscular, el llanto pudiendo llegar hasta la muerte principalmente por falla respiratoria, coma progresivo o convulsiones intratables. La intensidad del daño depende del nivel de bilirrubina, duración de la hiperbilirrubinemia, susceptibilidad del huésped y presencia de co-morbilidades como la prematurez, hemólisis, asfixia, sepsis, hipoalbuminemia y problemas térmicos.
Como se mencionó la toxicidad por la bilirrubina ocurre cuando la bilirrubina, en especial la bilirrubina no unida a la albúmina, se mueve de la circulación hacia el cerebro en cantidad progresiva, La BST incluye la bilirrubina unida a la albúmina en equilibrio dinámico con la fracción de bilirrubina no unida, por lo que cuando la BST se encuentra en un rango molar de 1:1 de bilirrubina-albúmina y/o cuando no están comprometidos estos sitios de unión por enfermedad, la fracción tóxica de bilirrubina no unida permanece debajo del nivel de mecanismo de defensas del neonato, por tanto no existe riesgo de daño. El riesgo de neurotoxicidad puede ser independiente de los niveles de bilirrubina libre y/o BST, por lo que la valoración pre-alta combinada con la edad de gestación, es lo más predictivo de riesgo de hiperbilirrubinemia después de las 72 horas durante la primera semana a los 10 días de vida.
Abordaje
Valoración de Factores de Riesgo Clínico Cuadro 1: Factores clínicos de riesgo reportados
Natal Posnatal Historia familiar de hiperbilirrubinemia no conjugada Modo nacimiento: forceps, o vacuum Deficiencia G6PD, esferocitosis, Síndrome de Gilbert Hijo previo tratado con fototerapia Anatomía de seno: anormalidad que pudiera interferir con alimentación Lactancia subóptima Grupo sanguíneo O ó Rh negativo Gestación < 38 semanas Ictericia temprana Enfermedad materna: hipertensión, diabetes mellitus, edad > 25a Medicación materna: ocitocina Incompatibilidad a grupo ABO, Rh Historia reproductiva de bebes grandes Trauma al nacer Colección sanguínea: hematoma, laceración Valoración Visual de la Ictericia.
Todos los neonatos deben ser rutinariamente valorados para el desarrollo de ictericia. Todos los cuneros deberían tener protocolos establecidos para la valoración de la ictericia, ya que cada vez que se tomen los signos vitales (no menos de cada 8 horas), la ictericia puede ser observada. La ictericia se detecta haciendo presión digital en la frente, esternón medio o rodilla para observar el color debajo de la piel y el tejido subcutáneo. La ictericia se ve primero en la cara y progresa caudalmente hacia el tronco y extremidades, pero en ocasiones aparece y se descolora como un bronceado (figura 1). La progresión se puede corroborar con un valor de bilirrubina trasncutánea (BTc). La valoración de la ictericia debe realizarse en cuarto bien iluminado, de preferencia de día junto a una ventana. Ausencia de ictericia no significa ausencia de hiperbilirrubinemia. La estimación del grado de hiperbilirrubinemia puede llevar a errores pensando que no se observa la ictericia o que esta muy severa. Antes de 72 horas de vida (previo al alta) y particularmente a menos de 24 horas de edad, la presencia de ictericia clínica necesita ser corroborada por la medición de una BST o BTc. LA extensión de la ictericia tiene poca confiabilidad en predecir el riesgo de hiperbilirrubinemia severa, pero la completa ausencia de ictericia tiene una sensibilidad del 95% y valor predictivo negativo para descartar el desarrollo de hiperbilirrubinemia significativa del 99%.
Fecha: Tiempo Edad (hrs) Zona Intensidad BTc Estado de Dérmica Leve Profunda (naranja) mg/ml Riesgo 1 Bajo 2 3 Intermedio 4 5 Alto
Se recomienda emplear el Nomograma (figura 2) que incluye la magnitud de la hiperbilirrubinemia en el contexto de edad postnatal, en horas y en percentilas para neonatos sanos. Se debe recordar que en este nomograma no están incluidos aquellos pacientes que requirieron intervención antes de las 48 horas de vida por recibir tratamiento con fototerapia o exsanguíneotransfusion. Cuando la medición de bilirrubina se hace de rutina con la toma del Tamiz Neonatal, es un instrumento útil para la evaluación de neonato de término y prematuro tardío.
Figura 2 Nomograma de riesgo de Hiperbilirrubinemia Neonatal para mayores de 2000g y/o > 35 sem de gestación tomado de Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Pediatrics. 1999;103[1]:6–14.)
Se debe de considerar la variabilidad ínter laboratorio en la medición de bilirrubina, por lo que es preferible utilizar la BST en términos de zonas de riesgo que en valores solos.
El nomograma define el alto y bajo riesgo para la hiperbilirubinemia excesiva post alta, es un método simple y confiable de cuantificar el riesgo. Se recomienda que los neonatos en la zona baja de riesgo, pero dados de alta antes de las 72 horas de vida y alimentados al seno, sean evaluados en el día 4 a 5 de vida para valorar su estado nutricional (hidratación, pérdida de peso, alimentación al seno) y observar su ictericia.
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*Dr. Enrique Udaeta Mora
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