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Tomo 3 No 11 Julio - Septiembre 2002
| Alimentación | Abuso de Sustancias | Neumococo: Resistencia y Prevención | | Otitis Media Aguda | Sinusitis |
COMITÉ DE ADOLESCENCIA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA (ALAPE) Documento MIENTRAS LA FALTA DE ALIMENTOS EN ZONAS castigadas o empobrecidas del mundo sigue siendo motivo de preocupación, otros lugares mas beneficiados económicamente, muestran a masas importantes de población dispuestas a comer por debajo de sus necesidades en busca de una silueta adelgazada. Como una consecuencia de ser más importantes el envoltorio que el contenido, nuestro país no escapa al incremento de enfermedades derivadas de trastornos de las conductas alimentarias. La alimentación es el resultado de un aprendizaje silencioso y continuo por medio de la relación padre-madre-hijo en familia. El aprendizaje social es observacional. El alimento se relaciona con una amplia serie de necesidades y apetencias que tendrán que satisfacerse mediante mecanismos de selección, aceptación o rechazo. Los factores psicológicos tienen importancia tanto en la conducta frente al alimento, como en la creación de hábitos alimentarios. Después de la adolescencia, tener buena alimentación va con relación directa a su salud. Los efectos o síntomas de algunas enfermedades a veces no aparecen hasta la vejez, pero el proceso se inicia en la infancia o adolescencia. La familia, particularmente los adolescentes, casi siempre cuestionan su apariencia física, su estilo de vida, sus creencias y preferencias. Es evidente que las empresas alimentarias tienen mucha influencia con respecto a las costumbres; con su fuerza publicitaria influyen pues el fin es comercial. Otro de los factores son los nacidos de la cultura popular en niños y adolescentes que están mucho tiempo fuera de los hogares, teniendo a mano los alimentos llamados “chatarra” (de alta densidad calórica, hipergrasa y poco variada), como en los centros educativos, donde además los horarios impiden una correcta alimentación (entre otras por la distancia de los lugares donde viven y el poco tiempo disponible). Todo ello determina comidas de alto nivel calórico, grandes valores de grasas saturadas y colesterol y sal. Hábitos en la Adolescencia Es importante destacar algunas particularidades regionales, si bien hay una gran influencia norteamericana por ser imitadores de una sociedad “superior” y más “desarrollada”. Por otra parte, el ser aceptado por el grupo cuenta más que la opinión familiar. De esta manera, el comer afuera, con el grupo y lo que éste decida, son comida rápidas, cortas, escasas. Frente a estos otras conductas reopositoras como bulimia, anorexia o ambas en forma alternante. Algunas enfermedades expresan la tensión de una cultura determinada. Son síndromes ligados a la cultura. Todo esto lleva a un desorden alimentario. Son características de estos cuadros constituirse en la expresión de tensiones tanto individuales como también de la sociedad donde aparecen, y el provocar reacciones ambivalentes entre las personas que las rodean a quienes las padecen. Manifiestan problemas personales, pero además revelan conflictos esenciales y las tendencias psicológicas propias de la cultura donde se manifiestan. También es importante destacar el aumento de peso normal previo al estirón. Antes de iniciar una dieta debe evaluarse el significado de la comida para los adolescentes y la participación del grupo familiar. Igualmente el incremento de su actividad deportiva. En general en Latinoamérica se observa:
¿Quiénes se alimentan bien? ¿Solamente aquellos con posibilidades económicas? Lo importante es que se tengan pautas alimentarias adecuadas, armónicas completas y de buena calidad. Familias con capacidad de supervisión del acto alimentario y habilidad para enseñar a sus hijos a compartir la mesa, momento de encuentro y fortalecimiento familiar con intercambio de afecto y comunicación. Propuestas desde el Comité de Adolescencia de ALAPE
Propuestas Preventivas para el Trabajo con Niños y Adolescentes COMITÉ DE ADOLESCENCIA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA (ALAPE) Introducción El uso, abuso o dependencia en consumo de drogas, legales o ilegales, se ha transformado en un grave problema de salud pública. Este tema debe ser investigado en las poblaciones de niños, adolescentes y jóvenes. Sabemos que este problema no es patrimonio exclusivo de estas edades. Abuso de sustancias: conformación del escenario social Debemos tomar conciencia de que estamos ante una crisis de drogas con características de epidemia. La crisis de droga está caracterizada por:
La Epidemia está dada por:
Cuando estas cuatro condiciones impactan sobre poblaciones marginales, enfrentamos un agravamiento de la epidemia. El escenario social está conformado por dos sectores:
Es sobre la demanda donde debemos realizar nuestras acciones de protección y desarrollo, y no sobre la oferta que debe ser controlada por los sectores del Estado. El uso, abuso o dependencia en el consumo de drogas, legales o ilegales, se ha transformado en grave problema de salud pública. Es importante aclarar y acordar algunos términos frecuentemente utilizados.
También debemos tener presente las utilizadas por niños y adolescentes en poblaciones desfavorecidas, como inhalantes o solventes (acetona, éter, bencina, tinner, cola de zapatero). No todo consumidor debe categorizarse como adicto. Existen diferentes niveles de compromiso en el uso indebido de drogas:
El proceso de evolución hacia la adicción:
Para comprender integralmente la problemática de las adicciones y realizar un trabajo preventivo, habrá que poner la mirada y el análisis sobre los espacios que debieran favorecer el crecimiento y desarrollo de niños, adolescentes y jóvenes. Estos espacios están constituidos por familia, escuela, lugares de formación laboral e instituciones de la comunidad que ofrecen actividades para ellos (recreativas, culturales, deportivas, religiosas, participación social). Todos ellos se encuentran debilitados en su funcionamiento por el condicionamiento que las políticas económicas y sociales generan en este momento. A la luz de las realidades que nos toca vivir, en la asistencia a niños, adolescentes y jóvenes, vemos la gravedad de la situación del sistema educativo y la victimización que produce a través de la deserción y el fracaso escolar. Esto puede ser analizado por múltiples variables: escolares, extraescolares y personales. Hoy podemos hablar de crecimiento sin desarrollo social. Los esfuerzos de la pediatría en infantes desde la concepción a los primeros años de vida se ven frustrados por las carencias de instituciones sociales que debieran favorecer el desarrollo. Hoy, se ve imposibilitada la adquisición de habilidades y destrezas que le permitan a la adultez desempeñarse en el mundo del trabajo e insertarse saludablemente en la sociedad. La propuesta de ascenso social se ha transformado en exclusión social, desnutrición cultural y muerte social. La superestructura económica internacional es generadora de políticas con consecuencias sociales y culturales graves. Hoy la economía globalizada, generada por grupos de personas, sin rostros, anónimas, cuyo instrumento visible es el Fondo Monetario Internacional, condiciona el funcionamiento de los gobiernos nacionales, de las instituciones de la comunidad, de las familias y las personas. Es importante jerarquizar estos conceptos por las condiciones desfavorables que generan para el desarrollo de la poblaciones y de la aparición de patologías psicosociales. Las adicciones instaladas masivamente en nuestra sociedad son consecuencia directa de un proceso social actual que victimiza a individuos y sus familias, a lo que debemos sumar la sobreoferta de drogas producida por un mercado generador que participa de un gran negocio. Historias recientes de países desarrollados y no desarrollados nos muestran la asociación de narcotráfico, corrupción, gobiernos y negocios. Lo anterior enmarcado en un escenario sociocultural, donde se destaca los medios masivos de comunicación al servicio del modelo imperante como modeladores de los estilos de vida, de la incorporación de la filosofía del tener, del individualismo, la competitividad, la excelencia, el esforzarse por sobresalir y acceder a una porción de poder. Esto ha traído aparejado las fisuras en el tejido social, caracterizada por la ruptura de los valores y comportamientos solidarios, el debilitamiento de las estructuras familiares y del rol adulto como figura protectora de los más pequeños. También debemos sumar la promoción de la imagen juvenil como ideal de vida, la canalización del consumo de alcohol y drogas y la incertidumbre para todas las generaciones con respecto al futuro. Todas estas propuestas desde un modelo sociocultural, provocan vulnerabilidades y fracturas en las redes sociales, que generan comportamientos que no se rigen por patrones socialmente aceptados. Existe un desajuste entre las metas culturales que proponen, las estructuras de oportunidades para alcanzar esa metas y las capacidades individuales para hacer uso de tales oportunidades. A pesar de este contexto, las personas que tenemos o trabajamos con niños, adolescentes y jóvenes enfrentamos un gran desafío: desarrollar en ellos potencialidades y fortalezas que les permitan sobrevivir a escenarios adversos y decidir saludablemente. Prevención Si la prevención es anticiparnos a que se establezca el daño, la detección precoz es captar tempranamente los indicadores de riesgo y las vulnerabilidades posibles en las personas, en la familia, en la comunidad y en la cultura, con interrogantes como ¿cuál es el momento de la prevención?, ¿a que edad comenzar?, ¿qué profesiones tienen mayores oportunidades de realizar estás prácticas con mayor oportunidad y eficiencia? Momentos privilegiados para la prevención: los 10 primeros años de vida La adolescencia es la resultante de la interacción de variantes como la familia, escuela, grupo de pares, medios de comunicación, contexto social y momento histórico que toca vivir. La identidad que construya el adolescente y sus comportamientos estarán dados por la suma de todas ellas. El equipo de salud asiste y acompaña todo este proceso desde el momento de la concepción. Entendemos al trabajo preventivo como aquel que evite la aparición de un daño, promoviendo el desarrollo de factores y conductas protectoras y disminuyendo los factores y conductas de riesgo. El pediatra y todo el equipo de salud que trabaja con niños y sus familias, en la etapa de 0 a 10 años, tienen responsabilidad y una gran oportunidad en la prevención de las patologías psicosociales que se dan en la etapa adolescencia-juventud: adicciones, trastornos del comportamiento alimentario, embarazo no deseado, violencia, depresión, suicidio, fracaso escolar, comportamientos delictivos. En estos años observamos en la consulta indicadores en familia, escuela y comportamientos de los niños que nos pronostican riesgos. En muchas oportunidades nos ocupamos, pero tal vez con abordajes que no son suficientemente afectivos; puede deberse a un déficit en los marcos teóricos o que no les dimos la importancia que debiéramos haberles dado, minimizando los síntomas. La asistencia y seguimiento de niños en la etapa adolescente permite evaluar las intervenciones realizadas con poblaciones menores de 10 años. A pesar de haberse trabajado interdisciplinaria y multidisciplinariamente, especialmente con psicólogos, psicopedagogos, psiquiatras y docentes, las intervenciones realizadas fueron insuficientes. Psicodiagnósticos, diagnósticos psicopedagógicos, psiquiátricos y neurológicos, con abordajes individuales o familiares, no fueron suficientes para cambiar estructuras que afectaban a algunos de los miembros o a todo un grupo familiar. Hay síntomas a los que deberíamos prestar mayor atención, como pequeños hurtos, mentiras, impulsividad, déficit de atención, hiperactividad, transgresiones reiteradas, comportamientos violentos, mal desempeño escolar. Si estos indicadores no son tratados antes de los 10 años, nos enfrentaremos con adolescentes con mayores riesgos. Muchos de los comportamientos citados los encontramos como antecedentes cuando asistimos poblaciones de adictos. No son exclusividad de las adicciones; los podemos ver en otras patologías psicosociales. La eficaz intervención en los primeros 10 años de vida es una tarea eminentemente preventiva para las patologías psicosociales que afectan a los adolescentes y jóvenes. Situaciones que debemos abordar, jerarquizar y dar mejores respuestas:
Su historial personal: los padres que han sido afectados en su infancia por determinados comportamientos patológicos tienden a reproducirlo en la vida adulta. Debemos investigar si padecieron maltrato en la infancia, fueron abusados, violados, abandonados o vivieron situaciones de negligencia, expresada por la falta de supervisión en su crecimiento y desarrollo. Estas características nos enfrentan con padres carentes de condiciones para supervisar el crecimiento y desarrollo de sus hijos. Si en la actualidad ignoran las necesidades básicas que necesitan los niños; son sobreexigentes, impulsivos, incapaces de controlarse; tienen baja autoestima; no participan en redes sociales y están aislados; son pasivos ante las dificultades; son seres inmaduros emocionales y dependientes; tienen dificultades para supervisar el crecimiento y desarrollo de sus hijos. Son padres en situación de riesgo que debemos ayudar. Debemos incorporar en nuestras entrevistas esta propuesta. Detectando y ayudando a los padres podemos evitar que muchas situaciones traumáticas vividas se repitan con los hijos, como el maltrato y el abuso. Una investigación realizada en el centro asistencial del programa ya mencionado, sobre 100 historias clínicas de jóvenes adictos, muestra la presencia de los siguientes indicadores en todos ellos: familia monoparental, alcoholismo, violencia, desempleo, deserción escolar. Otros indicadores hallados fueron discapacidades físicas o mentales, enfermedad mental, depresión, suicidios, muertes, familias disfuncionales, uso indebido de drogas por parte de adultos, prostitución, conflictos con la ley (padres o madres encarcelados), precarización del empleo. La detección de estas situaciones deberá efectuarse independientemente del nivel socioeconómico y cultural.
Muchos niños con imposibilidad de expresar sus necesidades o sufrimientos lo hacen a través del síntoma. Nuestra interpretación debe ajustarse a lo que la clínica nos indica desde una mirada analítica del contexto en el que está inserto el niño. Motivos de consulta como dolores abdominales recurrentes, cefaleas, encoprecis, enuresis, asilamiento social, dificultad para la integración social, reiteradas mentiras, hurtos, impulsividad, agresividad, déficit de atención, dificultad para aprender, reiteradas transgresiones a las normativas, fugas del hogar, tristeza, apatía, depresión, trastornos del sueño.
Los niños necesitarán desarrollar ciertas características para enfrentar las diferentes situaciones que les toque vivir; tendrán que contar con desarrollo de la autoestima, juicio crítico y aprender a pensar, habilidades sociales, toma de decisiones, resolución de problemas. Desarrollar valores como autocuidado de su salud, valor de su cuerpo, la responsabilidad por sus comportamientos. La posibilidad de construir estos aspectos depende de algunas modalidades de comunicación que los padres tienen con sus hijos. Los invitamos a que hagan un ejercicio: escúchense y escuchen cómo muchos adultos se dirigen a los niños: adelantando soluciones, no empalizando con el niño. Bolton llama a esto Comunicación de Alto Riesgo y denomina a esas formas barreras comunicacionales. Se propone una revisión de la forma de comunicarse los adultos con los niños. Mientras estas barreras permanezcan no hay posibilidad de desarrollo de las habilidades que los niños deberán tener para enfrentar el futuro incierto y con situaciones sociales desfavorables. El tema de la comunicación, en su forma desarrollada hasta ahora por muchos de nosotros padres-adultos, merece una aclaración. Estamos empleando modelos aprendidos en nuestras propias familias y con los adultos que nos tocó convivir. En estos modelos muchas personas remarcan todo lo negativo cuando se dirigen a los niños: “te portaste mal”, “no hiciste lo que te mandé”, “no arreglaste tu cuarto”. No y no. Mensajes que suelen reforzarse en la escuela: “no hiciste los deberes”, “no estudiaste”, “eres un mal compañero”. No y no. Hay que empezar a trabajar un cambio. No dejar de señalar las cosas que hacen mal, pero acompañémoslas de expresiones positivas. Señalar lo malo únicamente, no muestra alternativa de lo bueno. Por ejemplo: “no arreglaste tu cuarto, pero igual te quiero y eres un buen hijo”, o “no hiciste los deberes, pero eres un excelente compañero”. Un contexto sociocultural totalmente diferente, requiere un desarrollo diferente de los atributos y habilidades personales, para no ser victimizados por los estilos de vida que nos compone la televisión, el mundo globalizado, la convivencia con el SIDA, las drogas al alcance de todos, el futuro incierto o no predecible, la escasa vida familiar y el cambio de valores. Propuesta que debería ser útil para todas las generaciones, ya que los mayores también tenemos que aprender a convivir y sobrevivir en escenarios nuevos. Hemos desarrollado hasta aquí el rol del pediatra, el equipo de salud y de las personas que trabajan con niños de 0 a 10 años en la prevención de las adicciones y de todas las patologías sociales que afectan a adolescentes y jóvenes. Si estos indicadores no son solucionados antes de los 10 años, nos vamos a enfrentar con adolescentes en situación de riesgo. Muchos de los comportamientos citados los encontramos como antecedentes cuando asistimos poblaciones de adictos. Esto no es exclusividad de las adicciones, lo podemos ver en otras patologías psicosociales. Todos estos datos jerarquizan aún más la necesidad de profundizar en el momento de la consulta la exploración de todos estos indicadores. La investigación de estas situaciones deberá efectuarse independientemente del nivel socioeconómico y cultural. Marcos teóricos para la prevención en la etapa adolescencia-juventud:
Esta es una idea fuerza que intenta el trabajo en redes. El trabajo en la comunidad nos permite contactar con pequeñas redes sociales que brindan servicios puntuales y responden a las necesidades de sus integrantes. Las actividades preventivas pueden desarrollarse desde los equipos de salud y ser dirigidas hacia sus poblaciones, teniendo en cuenta los marcos teóricos enunciados, y utilizando la educación y la comunicación para alcanzar los objetivos preventivos. Desde el Comité de Adolescencia de ALAPE se propone que mientras la sociedad siga educando para el deseo, para el tener, con carencia de un modelo humano válido y de un proyecto nacional generador de entusiasmo; mientras los hogares no sean ámbito de encuentro transmisión de amor, de responsabilidades y de diálogo, se seguirá arrojando a los jóvenes al espejismo de la violencia, de la intolerancia, de las adicciones, de la incapacidad para enfrentar creativamente la lucha diaria. El desafío para enfrentar este problema no es sólo para los equipos de salud, sino para todos los sectores de la sociedad. No es tarea exclusiva para profesionales y funcionarios. Sin la participación de la comunidad, los logros serán escasos. Cuando mayor sea el involucramiento de todos los sectores sociales mayor será el éxito.
Neumococo: Resistencia y Prevención DR. MARTE HERNÁNDEZ PORRAS, DRA. ROCÍO ARIAS CRUZ S. PNEUMONIAE (NEUMOCOCO), SE DESCUBRIÓ EN 1881 y se ubica dentro de las principales prioridades de salud pública. Es responsable de enfermedades serias como meningitis, neumonía y sepsis, así como causante de una variedad de enfermedades como artritis piógena, otitis media y sinusitis aguda. Otro aspecto nuevo que tenemos que destacar con este agente bacteriano es el incremento de brotes de infecciones por S pneumoniae en comunidades donde la asistencia de niños menores de 5 años es alta como guarderías y jardines de niños. S. pneumoniae (neumococo) en un diplococo grampositivo anaerobio facultativo y que cuenta una cápsula cuya superficie está compuesta de polisacáridos de forma lanceolada, mide de 0.5 de 1.2m de diámetro, el cual para su crecimiento y multiplicación requiere de medios enriquecidos con Agar soya tripticasa o Agar infusión cerebro-corazón con adición de 10% de sangre de cordero, carece de enzima catalasa, la cual debe ser aportada en forma exógena, se facilita su crecimiento con un ambiente de 8-10% de CO2. Dentro de la estructura del S pneumoniae está la cápsula que es un polisacárido complejo, la composición antigénica es variable en diferentes cepas y permite agrupar a los S pneumoniae en aproximadamente 90 diferentes serotipos capsulares y 45 serogrupos, la experiencia mundial que los serotipos de mayor impacto como productores de enfermedades serían 1,3,4,5,6,7,8,9,14,18,19, y 23. Dentro de los factores de virulencia tenemos su capacidad de adherencia, su cápsula de polisacáridos, la toxina pneumolisina, su enzima neuraminidasa, proteínas de superficie y la proteasa para la IgA. S. pneumoniae se transmite de persona a persona a través de la vía aérea. Para el desarrollo de enfermedad neumocócica, la bacteria debe primero colonizar la nasofaringe (fig 1), las personas pueden ser colonizadas en varios periodos de tiempo (portador nasofaringeo) sin desarrollar enfermedad. El portador nasofaringeo se encuentra con mayor frecuencia en la infancia, y disminuye con la edad. 38-60% en la edad preescolar, 29-35% en los escolares, y 9-25% durante la adolescencia. Por lo tanto, el niño en edad preescolar, que tiene un alto porcentaje de estado de portador nasofaríngeo, se convierte en una fuente muy importante de diseminación de enfermedad a personas susceptibles, sobretodo en guarderías, colegio, o en casa, cuando están en contacto estos portadores con personas mayores de 60 años incrementan el potencial de presentar enfermedad grave por neumococo. Los porcentajes de portadores entre adultos que habitan con niños es del 18 al 29%, comparado entre los que no conviven con niños 6%. Sólo entre 30 y 40 serotipos se han identificado hasta la fecha en infecciones humanas y los7 a 9 más frecuentes incluyen aproximadamente el 80% de los casos de las enfermedades causadas por neumococo. Epidemiología Según un informe de la Organización Panamericana de la Salud, para 1999 habrían fallecido 72,000 niños menores de 5 años por infección respiratoria aguda en Latinoamérica; de ellos, 80% son causados por neumonía, y 50% de esta mortalidad es por S pneumoniae (aproximadamente 29,000 niños). Los factores de riesgo señalados por la OMS y la OPS son: hacinamiento, déficit de vacuna específica, abandono de la lactancia a seno materno, bajo peso al nacimiento, desnutrición, dificultad a la consulta médica, dificultad de los padres para detectar datos de alarma en niños con dificultad respiratoria (acuden tardíamente a las clínicas u hospitales). Las infecciones respiratorias representan actualmente en México la principal causa de morbilidad dentro de las enfermedades infecciosas, para el año 2000 se notificaron en menores de 5 años entre neumonías y bronconeumonías 96,832 casos con una tasa 899.4 por 100 mil en menores de 5 años. Cada año S. pneumoniae causa la muerte por neumonía a 1.2 millones de niños en el mundo. En Estados Unidos se informa de 125 mil internamientos por neumonía, 3 mil casos por meningitis, 50 mil casos de bacteremia y más de 7 millones de episodios de otitis media aguda (OMA) por año, y alrededor de 40 mil muertes por infección neumocócica. El riesgo de mayor infección es en ciertos grupos, dentro de los cuales se incluyen niños menores de dos años, ancianos, pacientes inmunocomprometidos por padecimientos malignos o inmunodeficiencias primarias, enfermos con falla renal, con cirrosis hepática, diabéticos, VIH, anemia de células falciformes, etc.
Figura 1 Manifestaciones clínicas Meningitis. Es una infección caracterizada por la inflamación de las meninges; las características clínicas en preescolares y mayores de 6 meses son: irritación, letargia, somnolencia, desorientación, crisis convulsivas, cefalea, fiebre, rigidez de nuca. Actualmente S. pneumoniae ha sido asociado con la más alta morbimortalidad de meningitis bacteriana en la infancia, con una mortalidad que va desde un22 a 24% para todas las edades. En niños se reporta una tasa de 2.1 a 12.8 casos por 100 000 niños. La OPS ha coordinado estudios de vigilancia en varios países latinoamericanos (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México, Uruguay), donde 23 a 44% de los aisla-mientos obtenidos de neumoco, fueron de casos de meningitis por neumococo. Bacteremia. Es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo o líquidos corporales. Clínicamente, el término de sepsis es usado cuando hay evidencia de una infección acompañado de una respuesta inflamatoria sistémica. La bacteremia es más común entre niños menores de dos años e individuos mayores de 65 años. Neumonía. Es una infección e inflamación del parénquima pulmonar, en la cual el alveolo se encuentra alterado; los datos clínicos son fiebre y dificultad respiratoria; el S. pneumoniae es el agente mas frecuente en menores de 5 años. La presencia de un hemocultivo positivo para S. pneumoniae en nuestro medio es positivo en aproximadamente 8-10% de los casos. Globalmente, la neumonía por neumococo se presenta con incremento en la morbilidad y mortalidad con mortalidad, especialmente en lactantes durante el primer año de vida. Otitis Media. Es una infección caracterizada por la inflamación del oído medio, puede ser de origen viral o bacteriano. Los síntomas de la otitis media aguda incluyen dolor de oído y fiebre. Las complicaciones relacionadas o secuelas de otitis media aguda incluyen disminución o pérdida en la agudeza auditiva, complicaciones supurativas y perforación de la membrana timpánica. Adicionalmente, la otitis media aguda puede llevar a la meningitis. Sinusitis. Es una infección caracterizada por la inflamación de uno o más de los espacios de aire en los huesos de la cara que se comunican con la nariz, y los episodios pueden ser de origen bacteriano o viral. Los síntomas incluyen: fiebre de bajo grado, rinorrea y tos. Es difícil distinguir entre una infección bacteriana y una viral, pero el tratamiento para la infección bacteriana es con frecuencia iniciado si no hay resolución de los síntomas en 10 días. Tratamiento Históricamente el agente de elección para la enfermedad por neumococo ha sido la penicilina. Sin embargo, en 1967 se informó el primer aislamiento de S pneumoniae con susceptibilidad disminuida en Australia y luego en Sudáfrica; en 1977 se publican en Sudáfrica aislamientos de S pneumoniae con alta resistencia; en otros países, España, Rumania y Sudáfrica, el perfil de resistencia superaba el 50%. El uso imprudente de antibióticos, especialmente cefalosporinas de tercera generación, condicionó modificaciones en la estructura genética de S pneumoniae. Estas modificaciones se presentan en las proteínas ligadoras de penicilina en especial la II b relacionada con resistencia a la penicilina. Ya que la I y la II x, son las involucradas en la resistencia a la penicilina. En México la resistencia a la penicilina es de aproximadamente 48.9%, dato avalado por el Centro Nacional de Referencia de Streptococo pneumoniae de la Universidad Alberta en Canadá, tomando como datos base que un neumococo es sensible si la CMI para la penicilina es de 0.06µ/ml con resistencia intermedia de 0.1-1.0µ/ml y alta resistencia > de 2µ/ml. Los tratamientos actuales para infecciones por neumococo resistente incluyen antibióticos como vancomicina, ceftriaxone, meropenem, clindamicina. Prevención Con el incremento de la resistencia a antibióticos, así como la persistente morbimortalidad a pesar de la medicina moderna, el manejo está enfocado ahora hacia la prevención de la infección. Existen 2 vacunas en el mercado, una de polisacáridos de 23 serotipos, la cual está indicada en todos los adultos mayores de 65 años y en pacientes de riesgo. La pobre respuesta inmunogenica con la vacuna de polisacáridos de S pneumoniae en niños menores de 2 años de edad es debida a que son antígenos T independientes y está limitada la respuesta de tipo IgG con pobre respuesta de memoria de células B. La vacuna conjugada de neumococo de 7 serotipos, tiene una buena respuesta antigénica en niños menores de 2 años, el cual es el grupo de mayor riesgo para una mayor morbilidad y mortalidad por neumococo. En México la vacuna conjugada de neumococo se aprobó en octubre del año 2000, y está disponible desde mayo del 2001. Las cepas incluidas en la vacuna de 7 serotipos son: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F. La vacuna ha demostrado su eficacia clínica en:
La proyección de la vacuna conjugada de neumococo, tendrá un impacto real con una disminución de morbilidad y mortalidad en cuanto se incremente en forma más uniforme la aplicación de la vacuna.
DR. MARTE HERNÁNDEZ P. DRA. ROCÍO ARIAS CRUZ
LA OTITIS MEDIA AGUDA ESTÁ ASOCIADA CON complicaciones supurativas tales como mastoiditis y otorrea crónica. Es una enfermedad aguda localizada con recurrencias frecuentes en un gran número de preescolares con la mayor morbilidad. Aunque en la mayoría de los niños, es una enfermedad autolimitada, recientes estudios clínicos demuestran un excesivo rango de falla en niños que sólo reciben tratamiento con miringotomia sola. Engelhart y cols. observaron un rango de falla del 70% en niñosque sólo recibieron miringotomia. Desde 1990 en estudios epidemiológicos se ha observado un incremento durante el primer año de vida. Durante el mismo periodo de tiempo la resistencia a penicilina entre los aislamientos de S pneumoniae se han incrementado significativamente. El diagnóstico clínico de otitis media aguda es hecho sobre la base de los hallazgos clínicos observando la membrana timpánica; sin embargo, éste sólo puede ser confirmado por la recuperación de secreción de oído medio por timpanocentesis o miringotomía. El pico de prevalencia de otitis media aguda es de los 6 a los 18 meses. Etiología: aproximadamente en un 40% de los casos, los virus se encuentran involucrados en la otitis media aguda; el virus sincitial respiratoria es el más común, y los patógenos bacterianos predominantes son: S. pneumoniae (30-40%), Haemophilus influenzae no tipificable (25-40%), Moraxella catharralis (5 a 20%), y S pyogenes (s a 3%); con mucha menor frecuencia Staphylococcus aureus. Cerca del 100% de Moraxella y alrededor de 20% de los Haemophilus aislados por timpanocentesis son productores de betalactamasas y, por lo tanto, resistentes a los betalactamasas y, por lo tanto, resistentes a los betalactamicos que contengan amoxicilina y ampicilina. Tratamiento La patogénesis de OMA casi siempre involucra una infección concurrente viral respiratoria en la presencia de colonización nasofaríngea con otopatógenos potenciales, que resulta en la invasión del espacio del oído medio. Sin vacunas que prevengan infecciones virales respiratorias, especialmente las causadas por el virus sincitial respiratorio, influenza y parainfluenza, así como la colonización con otopatógenos, es probable que la OMA continúe siendo la infección bacteriana más común en la infancia. Con el advenimiento de la vacuna de neumococo de 7 valencias, se espera un efecto benéfico sobre la proporción de aislamientos resistentes de S pneumoniae por la disminución del estado de portador, y serotipos relacionados a la vacuna. El grupo de trabajo del CDC recomienda, basado en estudios clínicos que demuestran la eficacia altas dosis de Amoxicilina/clavulanato (80-90/ kg/día por 10 días), y ceftriaxone (50mg/kg/día por 3 días), para enfermedad causada por Hemophilus influenza no tipificable productor de betalactamasas, o S pneumoniae resistente. Se recomienda también el uso de cefuroxime, que tiene buena actividad contra todos los Haemophilus influenza no tipificables y contra cepas susceptibles y aislamientos con resistencia intermedia a S pneumoniae. Sin embargo, es probable que no esterilice el oído medio con cepas penicilinorresistentes. Bibliografía 1. Engelhard D, Cohen D, Strauss N et al. Randomised study of myringotomy, amoxicillin/clavulanate, or both for acute otitis media in infants. Lancet 1989; 1:141-3 2. Gehanno P, Panajotopoulos A, Barry N et al. Microbiology of otitis media in the Paris, France, area from 1987 a 1997. Pediatric Infect Dis J 2001; 20:570-3 3. Wald ER, Mason EO, Bradley JS, Barson WJ, Kaplan SL. Acute otitis media caused by Streptococcus Pneumoniae in children´s hospitals between 1994 and 1997: The US Pediatric Multicenter Surveillance Group. Pediatr Infect Dis J 2001;20:34-9. 4. Howie Virgil M. Otitis media Pediatrics in Rev 1993, 14:320-323 5. Bradley John S. Management of community acquired pediatric pneumonia in an era of increasing antibiotic resistance and conjugated vaccines. Pediatr Infec Dis J, 2002;21:592-598
DR. MARTE HERNÁNDEZ PORRAS DRA. GLADYSA. JARQUIN MONTALBÁN Generalidades EL TÉRMINO SINUSITIS DESCRIBE UNA INFLAMACIÓN de los senos paranasales que puede tener un origen viral, micótico, alérgico o bacteriano. La sinusitis bacteriana aguda: definida por síntomas nasales y de los senos que están presentes por menos de 30 días de duración, en la cual los síntomas resuelven completamente. La sinusitis bacteriana subaguda: definida por síntomas nasales y de los senos, con fiebre duradera entre 30 y 90 días en la cual los síntomas resuelven completamente. La sinusitis bacteriana aguda recurrente: episodios de infección bacteriana de los senos paranasales de menos de 30 días de duración y separados por intervalos de al menos 10 días de duración durante el cual los pacientes son asintomáticos. La sinusitis crónica: episodios de inflamación de senos paranasales de más de 90 días de duración. Los pacientes tienen síntomas respiratorios residuales persistentes tales como: tos, rinorrea y obstrucción nasal. (1,2) La sinusitis ha sido considerada más como una enfermedad del adulto, pero afecta a niños de todas las edades, siendo la etapa de mayor frecuencia la de 2 a 10 años y luego durante la adolescencia. (5,6) Los patógenos de la sinusitis aguda de la infancia son idénticos a los descritos en adultos: Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable, Moraxella catarrhalis y Anaerobios (90% al 95% de los aislamientos). La sinusitis crónica tiene una predominancia de flora anaeróbica. La mayoría comúnmente cocos gram-positivosanaeróbicos, Staphylococos y Streptococos, con ocasiones bacteroides. Los aerobios son cultivados en 35% de las veces con Haemophilus menos prevalentes que con infecciones aguda. (3,5,7) La presentación más común implica síntomas respiratorios persistentes, incluyendo alguna descarga nasal (fluida o espesa; clara, mucoide o purulenta) o una tos (seca o húmeda) que con frecuencia empeora de noche, halitosis. En los niños mayores y adolescentes puede presentarse dolor facial y cefaleas, ojos hinchados, fiebre usualmente de bajo grado. La segunda presentación menos común de sinusitis bacteriana aguda es un resfriado que parece más grave que lo usual. La gravedad se define por una combinación de fiebre alta (39.C [102.2F]) y descarga nasal purulenta. En general, la examinación física de los niños que tienen uno u otro síntoma del tracto respiratorio superior agudo o crónico es sumamente útil en identificaciones de condiciones que pueden predisponer a sinusitis (1,4) Diagnóstico: de la patología sinusal se hace por la clínica, estudio por imágenes y estudio bacteriológico. (4,6) Tratamiento La mayoría de los niños tratados adecuadamente evolucionan hacia la curación completa, si bien muchos también terminan por sufrir lesiones irreversibles debido a las complicaciones. El tratamiento antimicrobiano de la infección tiene como objetivos generales: lograr la rápida curación, esterilización de las secreciones sinusales, evitar la evolución a la cronicidad, prevenir complicaciones infecciosas orbitarias e intracraneales, evitar las recidivas y las secuelas. La terapia de elección en la sinusitis aguda sin complicaciones sigue siendo: Amoxicilina en altas dosis (90 mg/kg/día) c/12 horas. Otra opción es la utilización de Amoxicilina unida a inhibidores de betalactamasa por la prevalencia en la comunidad de H. influenzae no tipificable y cerca del 100% de las cepas de M catarrhalis; Amoxicilina más sulbactam o Amoxicilina más ácido clavulánico. La duración apropiada de la terapia antimicrobiana es de14 días. En caso de reacciones alérgicas graves a penicilina se puede usar Claritromicina o azitromicina. Complicaciones mayores de sinusitis
Bibliografía 1. Nash David y cols. Sinusitis. Pediatrics in Review. Vol. 22, No. 4. April 2001. p. 111-116 2. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Vol. 108, No. 3. September 2001. 3. McDonald Kathleen. Functional Endoscopic Sinus Surgery for Pediatric Sinusitis. Dept. of Otolaaryngology, UTMB, Grand rounds. P. 1-11 January 1995. 4. Wald Ellen R. Sinusitis. Pediatric annals. 27:12. p. 11-818. December 1998. 5. Cherry JD, and Dudley JP. Sinusitis. Pediatric Infectious Diseases. Ed. WB. Sauders Company, México D.F. Third Edition. T1. 1992. De Pra M, uberti F. Childhood Sinusitis. A description and Comments based on a 10-year series of cases. Minerva-Pediatric. 1990. 42:p.515-530. 6. Parsons DS. Sinusitis Pediátrica. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. 1996. 1:p.1-225. 8. Zenk KE, MaH. Pharmacologic treatment of otitis media and sinusitis Pediatrics J. Pediatr. Healh Care. 1990. 4:297-303. 9. Baroody FM. Medical Treatment of sinusitis. J. Med. Liban. 1994. 42:190-195
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