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Tomo 3 No 9 Enero - Marzo 2002 | La Asociación Informa | Comparación de Tres Dosis Diferentes de Salbutamol Inhalado en el Manejo Inicial de la Crisis Asmática y sus Efectos Sobre el Potasio Sérico y la Frecuancia Cardiaca en el Niño | Uso de Esteroides Inhalados en Niños con Asma Bronquial | Inmunodeficiencia Mixta Severa Asociada a Aplasia Timica e Infecciones Polimicrobianas con Mala Respuesta a Manejo: Revisión de un Caso | Enfermedad de Potty Absceso Tuberculoso Paravertebral Izquierdo Gigante. Informe de un Caso
DR. ALFONSO COPTP GARCÍA Secretario de la Asociación Mexicana de Pediatría, A.C.
LAS ACTIVIDADES DE NUESTRA ASOCIACIÓN continúan con nuevos eventos que se realizan de manera paulatina. Para cuando se lean estas líneas seguramente ya el 2002 nos habrá alcanzado, por lo que a nombre de la mesa directiva les deseamos éxito y felicidad para este año que se inicia. Una vez efectuada la Pediatría en junio, se realizó el 1er. Congreso de Dermatitis Atópica en Jiriquilla, Querétaro, del 9 al 12 de agosto, bajo la coordinación de los reconocidos alergólogos pediatras doctores Gerardo López Pérez y Carlos Báez Loyola, y con la participación de un equipo multidisciplinario integrado por pediatras, dermatologos, inmunólogos, y neumólogos, reunidos con el objetivo de analizar esta patología infantil que afecta a un sector importante de nuestra población; en breve se informará las conclusiones de tan importante congreso. Septiembre fue de intensa actividad devido a que del 9 al 14 se participó en el XXIII Congreso Internacional de Pediatría en la Ciudad de Beijing, China. Además de la presencia como pediatría de México en mesas redondas, trabajos libres, conferencias y talleres, uno de los objetivos prioritarios fue obtener la sede para Congreso Internacional en el 2004. La competencia se estableció entre Cancún, México y, Atenas, Grecia. Muchas horas de trabajo, esfuerzo, dedicación y preparación fueron necesarios para conseguir exitosamente el objetivo. Con la participación y voto de los delegados de diferentes países que integran la IPA (Intertacional Pediatrics Association), la pediatría de México salió victoriosa, por lo que el CCIV Congreso Internacional de Pediatría será en Cancún México, en 2004. Recuerden que su participación es muy importante. El II Congreso del ISSSTE se llevó a cabo del 7 al 10 de noviembre en el puerto de Acapulco, Guerrero, con la asistencia de médicos de diferentes regiones del país y la participación de nuestra Asociación en ponencias de respaldo académico. Cabe destacar que tomó posesión la nueva mesa directiva encabezada por su presidenta, Dra. María Eugenia Espinosa Pérez, a quien le deseamos lo mejor para se gestión. ¡Enhorabuena! De gran relevancia resultó el 1er. Coloquio sobre Asma efectuado en Cancún, Quintana Roo, organizada por Glaxo SK y AMP , y coordinada por el Dr. José N. Raynés Manzur, con un programa académico de excelencia y la participación de más de 300 médicos del país. Reiteramos nuestro agradecimiento a Glaxo por el esfuerzo realizado; estamos seguros que en futuros eventos mantendrá la misma calidad. Bajo el tema Diálogo entre amigos, la VII Reunión de Médicos, Padres y Maestros tuvo lugar del 12 al 14 de noviembre en el World Trade Center de la Ciudad de México, bajo la coordinación de los doctores Oscar Sánchez Guerrero y Alfonso Copto García. Personalidades importantes de la pediatría del sector educativo, ex presidentes de nuestra agrupación, médicos, enfermeras, padres y madres de familia se dieron cita para la ceremonia inaugural, a cargo del Dr. José Alberto García Aranda, Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría. El contenido académico fue de interés para el auditorio y gran intercambio de experiencias. Queda el compromiso y reto de realizar una VIII Reunión de excelencia que continúe sus actividades hacia la comunidad más importante de nuestra agrupación. En el Hotel Fiesta Americana Chapultepec, el 15 de noviembre se entregó el IV Premio Kellog´s a la Excelencia en Nutrición en Pediatría a favor de la Dra. M.C. María Jimena Duque López con el trabajo Efecto de la infección por H. Pylori sobre la respuesta a la suplementación con hierro y vitaminas en usuarios de albergues de Instituto Nacional de Indigenista. Representantes de Kellog´s México y la AMP reiteraron su compromiso de apoyar y fomentar este tipo de premios, que sin duda estimulan la investigación. La coordinación general estuvo a cargo del Dr. Honorio Santamaría Díaz. Del 16 al 19 de noviembre, en puerto Vallarta, Jalisco, tuvieron lugar las Jornadas del Hospital Infantil de México, y al mismo tiempo se renovó la mesa directiva de la Asociación de Médicos del Hospital Infantil de México, eligiéndose a la Dra. Amapola Adell Grass omo presidenta de dicha agrupación. Le deseamos mucho éxito durante su gestión. ¡Felicidades! El 7 de septiembre de 2001 se entregó el Premio Procter Pampers-AMP Investigación Clínica en Pediatría al Dr. José de Jesús Coria Lorenzo por su trabajo Riesgo de bacteremia primaria por soluciones parenterales contaminadas, estudio prospectivo en una institución de salud. De nueva cuanta se estableció la importancia de contar con médicos dedicados a la investigación y fomentar esta actividad, además de difundirse en el ámbito nacional. La coordinación general estuvo a cargo de la Dra. Lidia Millares Estévez. Con el aval y participación de nuestra agrupación, se llevó a cabo el IV Curso Nacional de Actualización en el Manejo de las Enfermedades Respiratorias y Alérgicas más frecuentes del 10 al 12 de diciembre en la Unidad de Congresos del CMN Siglo XXI, siendo el Dr. Carlos León Ramírez profesor titular. Con la asistencia de médicos pediatras generales, enfermeras y trabajadores afines a la salud, se arribó a importantes conclusiones. Les invitamos a seguir de cerca las siguientes actividades, ya que para el 2002 los programas serán de gran interés para todos y les recuerdo que pueden consultar nuestra página web www.medinet.net.mx
DR. EDUARDO BARRAGÁN PADILLA DR. SERGIO BARRAGÁN PADILLA DR. ENRIQUE PARRA RUIZ Urgencias Pediátricas, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos ISSSTE
Resumen Objetivo: Comparar tres dosis diferentes de salbutamol inhalado para determinar cuál de éstas es más efectiva en el tratamiento de la crisis asmática, y evaluar sus efectos a nivel sérico y frecuencia cardiaca.
Material y método Se ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos ISSSTE, a 40 pacientes de edades de 6 a 13 años con diagnósticos de asma bronquial leve según escala de Wood, los cuales se dividieron en forma aleatoria en tres grupos de 14, 13 y 13 pacientes, administrándose salbutamol inhalado a la dosis correspondientes de 50 mcg/kg/dosis (grupo I) 150 mcg/kg/dosis (grupo II) y 300 mcg/kg/dosis (grupo III), requiriendo cada grupo de una a cinco dosis. Se determinaron frecuencia cardiaca y se valora la escala de Wood antes y posterior a cada nebulización, y se tomó potasio sérico antes y posterior a la última nebulización de salbutamol. Resultados: En todos los grupos hubo mejoría clínica similar (p<0.05). La frecuencia cardiaca aumentó en todos los grupos en forma similar (p<0.005). El potasio sérico descendió más en el grupo III en forma significativa (p<0.005). Conclusiones: Los pacientes mejoran en forma similar con las tres dosis evaluadas, pero la dosis de 300 mcg/kg/dosis presenta mayor descenso del potasio sérico, por lo que no recomendamos su uso.
Introducción El asma es enfermedad pulmonar que se caracteriza por hiperactividad de la tráquea y bronquiosa a diferentes estímulos, manifestando por obstrucción reversible de las vías aéreas; estas anormalidades nos conducen a la presencia de tos, sibilancias y síndrome de dificultad respiratoria (1-3). Se estima que su prevalencia es aproximadamente el 11% de la población total (4-6). Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia, presentándose en un 5-10% de toda la población infantil, sindo ésta la patología que causa un mayor ausentismo escolar (2,7). Los pacientes con asma están de riesgo de desarrollar un ataque agudo en cualquier momento, y representa una de las emergencias respiratorias más comunes en la práctica médica (1,2). Los estudios de la función pulmonar permiten evaluar la hiperactividad bronquial, su respuesta a los broncodilatadores, antiflamatorios y además favorecen el control a largo plazo de la enfermedad, permitido correlacionar los signos y síntomas iniciales con el grado de obstrucción bronquial (3,8-10). Cuando se ausculta y se revela la presencia de sibilancias, el flujo espiratorio máximo ya ha disminuido un 25%(3,9). Estas mediciones se llevan a cabo mediante el método de espirometría, pero muchos centros de atención no tienen acceso a él, por lo que se ha podido utilizar como alterno el flujo pico máximo (peak flow)(3,8). Con respecto al tratamiento, los agentes simpático-miméticos son los medicamentos preferidos para el tratamiento inicial de la fase temprana, dando básicamente los broncodilatadores; son drogas de primera línea, por su acción potente y rápida con escasos efectos secundarios, sobre todo si se administra vía inhalatoria al compararse con otras (2,11,14). Dentro de los agentes simpático-méticos que se utilizan con mayor frecuencia son los agonistas beta dos selectivos, siendo el salbutamol el más utilizado en la fase agua de la crisis asmática (1,2,11-15). Este medicamento, como se mencionó, tiene como resultado la broncodilatación inhibición de la granulación de las células mastoides, incremento en el aclaramiento del moco ciliar y vasodilatación (6,14-16). La ventaja de la administración por vía inhlatoria es que tiene una mayor biodisponibilidad directa al órgano blanco, un rápido inicio de acción con mínimos efectos secundarios por su baja absorción sistemática, ya que aproximadamente el 10% de las dosis penetra a los sitios de las vías aéreas donde es requerido (17-19). Dentro de las reacciones más frecuentes las encontramos a nivel cardiovascular, músculo esquelético y metabólico, siendo la taquicardia, los temblores e hipokalemia, respectivamente, las alteraciones mayormente observadas (5,16,18). En la literatura médica se ha reportado broncodilatación progresiva con un incremento en la dosis, así como también otros autores que han mencionado que con dosis pequeñas del medicamento se alcanza una buena respuesta broncodilatadora (3). Se ha recomendado el uso de salbutamol a dosis que van desde 50-150 mcg/kg/dosis en intervalos de 20 minutos con eficacia y seguridad (3,19); sin embargo, hay pacientes que requieren un manejo más agresivo, debido a que éstos presentan un decremento de la función pulmonar durante el tratamiento; por esta razón se han empleado dosis mayores con buena respuesta broncodilatadora(17,18). Con el uso de salbutamol a dosis altas se obtienen niveles séricos más elevados que con las dosis bajas, pero es necesario mencionar que no se ha encontrado correlación entre los niveles séricos y los efectos colaterales del medicamento (20). Lo anteriormente mencionado nos muestra discrepancia en criterios; asimismo como la falta de estudios en pacientes pediátricos concluyentes para esta terapéutica, por lo que el presente estudio tuvo como objetivo comprar tres dosis diferentes de salbutamol inhalado, para determinar cuál de éstas es la más efectiva en el tratamiento inicial de la crisis asmática en el niño y evaluar sus efectos colaterales sobre el potasio sérico y la frecuencia cardiaca, así como la evolución clínica del paciente, mediante escala de Wood y cols.
Material y Métodos Se realizó en el servicio de Urgencias Pediatría del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (ISSSTE) de la ciudad de México un estudio prospectivo, transversal, doble ciego, en 40 pacientes de ambos sexos, que acudieron en el periodo comprendido del 1° de marzo al 31 de agosto de 1999, un rango de edad de 6-13 años, con diagnóstico de crisis asmática de intensidad leve de acuerdo a la escala de Wood y col.(21) (cuadro 1), los cuales no habían ingerido o inhalado por lo menos durante 24 horas previas a su ingreso y sin la paciencia de enfermedad cardiopulmonar sobre agregada. Una vez clasificada la crisis, se registró la frecuencia cardiaca, peak flow y se tomó potasio sérico mediante una aguja número 20, procesándose la muestra mediante equipo para electrolitos séricos Beckman modelo SYNCHRONCX3; la realización de la medición del flujo pico máximo (peak flow o PEEM), con un flujómetro portátil modelo CAN 29,000, demostrándose proceso broncoobstructivo cuando el PFEM es menor al 25% del valor preestableido, previo a la administración del medicamento. Se constituyeron tres grupos al azar, a los de salbutamol inhalado por kg de peso (50,150,300 mcg/kg/dosis), diluido en 2.5 ml de solución salina al 0.9% a través de un micronebulizador tipo Hudson con mascarilla, conectado a un flujo de oxígeno continuo de 4It/min. Dependiendo a cada paciente en forma individual, se realizaron de una atres nebulizaciones cada 20 minutos con la misma dosis de salbutamol previamente establecida; siempre después de cada nebulización se realizó medición de la frecuencia cardiaca, PFEM., valoración clínica y al remitir la crisis se toma una segunda muestra de potasio sérico. El análisis se hizo mediante pruebas de tendencia central, prueba de t de student, análisis de varianza y prueba Wilcoxon. Considerándose significativa una p<0.005.
Resultados La población en un estudio consistió en 40 pacientes con un rango de edad de 6 a 13 años y una edad media de 9.05 años (D.E.+1.92), de los cuales 25 (62.5%) fueron sexo masculino y 15 (37.5%) del sexo femenino. Se dividieron al azar en tres grupos: grupo I consta de 14 pacientes (35%) a los cuales se les administró salbutamol en nebulizaciones en número de una a tres ocasiones a 50 mcg/kg/dosis; 13 pacientes (32.5%) a los cuales se les administró a 300 mcg/kg/dosis de salbutamol inhalado en una o varias ocasiones, como máximo tres. Con respecto a los resultados observados en los tres diferentes grupos de dosis, mostramos que con la dosis de 50 mcg/kg/dosis (14 pacientes), antes de la administración de salbutamol el promedio para la valoración clínica de Wood y col. fue de 2.21; para el potasio sérico 4.39 mEq/It (D.E.+1.1); frecuencia cardiaca de 105.92 latidos por minuto (D.E. + 7.24). Posterior a las nebulizaciones se presentaron los resultados siguientes: valoración clínica de Wood y col. promedio de 0.14; potasio sérico de 3.9 mEq/It (D.E.+1.02), frecuencia cardiaca 121.42 latidos por minuto (D.E.+7.05), siendo el número promedio de nebulizaciones con salbutamol por paciente de 2.35, con una mejoría clínica de 85.8% del total de pacientes de este grupo. Con la dosis de 150 mcg/kg/dosis de salbutamol, correspondiente a 13 pacientes (32.5%)(grupo II), se observó que previo a la administración de salbutamol, la valoración clínica de Wood y col. promedio fue 2.23, el potasio sérico de 4.5 mEq/It (D.E.+1.09), frecuencia cardiaca de 105 latidos por minuto (D.E.+6.54); posteriormente a las nebulizaciones con salbutamol, la valoración clínica de Wood y col. fue de 0.07; el potasio sérico de 3.71 mEq/It (D.E.+1.0), frecuencia cardiaca de 124.69 latidos por minuto (D.E.+5.95), con un promedio de nebulizaciones de 2.46 por paciente, con una mejoría clínica del 92.3% de los pacientes de este grupo. En el grupo III (dosis de 300 mcg/kg/do) con 13 pacientes, la valoración de Wood inicial fue de 2.35 posteriormente de 0.05, el potasio inicial fue de 4.05 + 0.8 mEq/L y posterior a nebulizaciones fue de 3.3+0.4 mEq/L y la frecuencia cardiaca inicial fue de 109 + 8.3 por minuto y posterior a la nebulización fue de 129 + 9.7. Cpn mejoría clínica del 96% de los pcientes y un promedio de 2.2 nebulizaciones. Desde el punto de vista estadístico, comparando las tres dosis diferentes de salbutamol inhalado, en cuantoa la mejoría clínica por medio de la escala de Wood y col. no hubo diferencia significativa (p>0.05). La frecuencia cardiaca aumentó en los tres grupos de forma similar, sin diferencia estadística signiuficativa (p>0.05). Con relación al potasio sérico si disminuyó en forma significativa con la dosis de 300 mcg/kg/dosis con (p<0.05). El número de nebulizaciones entre los tres grupos fue similar con una (p>0.05) no significativa.
Discusión Dentro de los fármacos más utilizados en el tratamientp del asma agudo en el niño, se encuantra el salbutamol inhalado, debido a sus grandes beneficios, ya que este medicamento alcanza niveles altos y concentraciones adecuadas en el centro en el sitio de acción y con mínimos efectos secundarios, incluso a dosis elevadas (2,11-14). El tratamiento inicial de la crisis asmática es basándose en broncodilatadores Beta 2 selectivo como salbutamol, por mejor efecto al ser por vía inhalatoria (17-19). Aunque actualmente existe discusión en cuanto a la dosis más adecuada para la nebulización; por tal motio nuestra inquietud para la realización de este estudio (17,18,20). Durante nuestro estudio, todos los grupos con diferentes dosis de salbutamol inhalado mejoraron clínicamente de manera similar; también los tres grupos de pacientes requirieron aproximadamente el mismo numero de promedio de nebulizaciones porque las tres dosis son efectivas para la mejoría clínica (6,14-16). Con respecto a los efectos colaterales del medicamento, en los tres grupos de pacientes se presentó taquicardia esperada, pero hubo diferencia significativa. Con relación al potasio sérico, nuestro estudio reporta mayor descenso en el tercer grupo con dosis de 300 mcg/kg/dosis, el cual fue significativo, por lo que sobre la base de los resultados obtenidos, nosotros no resomendamos el uso de esta dosis, ya que no mejora con relación a dosis inferiores de salbutamol (50 y 150 mcg/kg/dosis), y sí presenta mayor descenso del potasio sérico; por lo que recomendamos las dosis hasta ahora establecidas en literatura mundial (3,19).
Bibliografía
Uso de Esteroides Inhalados en Niños con Asma Bronquial DR. RENÉ OLALDE CARMONA DRA. MA. DE JESÚS VÁZQUEZ GARCÍA Jefe de Nefrología Pediátrica CMN 20 de Noviembre ISSSTE, Alergóloga e Inmunóloga Pediatra, Hospital General Dr. Dario Fernández ISSSTE
EL ASMA BRONQUIAL (AB) ES LA ENFERMEDAD crónica más común en los niños su prevalencia oscila entre el 5 y 30%. En la última dpécada los esteroides se han consolidado como la primera línea de tratamiento tanto en los cuadros agudos como en la profilaxis, y esto sobre la base de la naturaleza inflamatoria de los cuadros asmáticos. En la actualidad es una práctica común; sin embargo, los efectos adversos causados por los esteroides orales disminuyeron su uso y crearon temor, dando origen a una nueva vía de administración los esteroides inhalados (EI). Con la introducción de la beclometasona inhalada, el tratamiento del AB se revolucionó, creándose nuevas drogas asteroideas, de acción más prolongada como budesonida, fluticasona, triamcinolona y flunisolide, todos con un mismo fin: ofrecfer al niño eficacia terapéutica con los mínimos efectos adversos. También fueron desarrolladas nuevas técnicas para su mejor aprovechamiento, tales como espaciadores, aerochambers, turbohaler, diskhaler, rotohaler, nebulizadores húmedos y ultrasónicos (1,2). Los beneficios de los EI en los niños asmáticos están plenamente demostrados (2,4). Su oportuna utilización favorece el flujo espiratorio, incrementándolo hasta 30 L/min, y al flujo espiratorio máximo en 11%. Por su potencia y biodisponibilidad, los cuadros agudos son controlados con mucha mayor rapidez; esto es sin dejar de lado la terapéutica mixta que se debe utilizar para la crisis de asma. Estudios formales, con EI han reducido el número de hospitalizaciones por crisis asmáticas, la asistencia hospitalaria por recaídas, así como los efectos adversos observados con esquemas anteriores (3). Las dosis en niños han sido motivo de controversia, en virtud de los diferentes efectos adversos, principalmente supresión del eje hipotálamo suprarrenal, metabolismo del hueso e interferencia en el crecimiento y candidosis oral entre otros. Se ha establecido que dosis en los niños de EI de 200 a 400 ug/día es relativamente segura, con leve efecto en la función pituitaria, y sin efectos significativos del metabolismo de hueso y estatura, incluso con tratamiento prolongao a dosis diarias hasta por 8 semanas. (3,4,5). Recordemos que la disminución del crecimiento está relacionada con dosis superiores a 400 ugs/día de budesonida y 800 ugs/día de beclometasona; metaanálisis con seguimiento a edad adulta de beclometasona, no demostró asociación significativa entre dosis de 800 ngs/día y falta o retrazo en el crecimiento. (8,9) La presencia de algunos artículos, negando el beneficio y utilidad de los esteroides, nos llevó a estudiar las caudsas por las cuales los resultados de uso fueron deletéreos, tanto en el resultado clínico como en el aumento de efectos adversos (8), obteniendo las siguientes oibservaciones:
Cuando se indiquen EI, la instrucción tanto al adulto como al niño debe siempre ser muy clara, e instruir y adiestrar en forma supervisada por el médico, el buen uso de ellos, antes que se inicie el tratamiento domiciliario. El uso apropiado y seguro de los inhaladores acompañados de flujómetros en casa, es una práctica que debemos fomentar, ya que permiten un mejor control al darnos una idea clara del estado pulmonar del niño, dando tranquilidad y advirtiendo exacerbaciones. Para finalizar, considero que el conociiento de los esteroides, mecanismo de acción, efectos favorables y adversos, así como la dosis, es prioridad que se comprenda, tanto por el médico como por el paciente, evitándose estados subterapéuticos y permitiendo una opción muy buena para el control del asma. Sin embargo, siempre es aconsejable que el uso de EI en niños sea una práctica de manos expertas.
Bibliografía
DR. JOSÉ FERNANDO HUERTA ROMANO DRA. MA. GUADALUPE LÓPEZ MARTÍNEZ DR. ELEAZAR C. PACHECO PÉREZ DRA. VIANEY ESCOBAR ROJAS DR. LUIS MARIO HERNÁNDEZ* Servicio de Infectología Pediátrica, C.M.N. 20 de Noviembre del ISSSTE * Educación Continua y Divulñgación, C.M.N. 20 de Noviembre ISSSTE
Nota: Presentación de Caso al XXIII Congreso Internacional y Congreso Mundial de Pediatría en Beijing China
LACTANTE MASCULINO DE 4 MESES DE EDAD, originario de La Paz, B.B. que ingresa el 8/05/98 a Medicina Interna. Antecedentes de importancia: padres primos hermanos, hermana finada a las 7 meses de edad con diagnóstico de Síndrome Di George. Perinatales normales; a los 18 días de vida moniliasis oral, faringitis y conjuntivitis manejada con ketoconazol, evoluciona a neumonía tratada con cefotaxime/amikacina por 10 días. Se documenta linfopenia persistente. Al llegar a esta unidad ingresa con cuadro clínico y radiológico de neumonía, biometría hemática muestra leucocitosis con 8% de linfocitos, PCR de 7.4, por lo que transfiere a infectología manejado con cefotaxime y amikacina. Durante su estancia se documenta ERGE III° y en la BH persiste la infopenia con PCR alta por TAC se encuentra zona de consolidación a DC bronquiectasia contra cavitación de lóbulo medio. Se inicia manejo con Gamaglobulina y Factor de transferencia con los diagnósticos de inmunodeficiencia mixta vs. común variable a DC síndrome de Di George. Se solicitan determinaciones de subpoblaciones linfocitarias reportándose acelular la muestra. Nueva TAC muestra bula y paquipleuritis se somete a decorticación y lobectomía derecha mostrando numerosos abscesos pulmonares, se cambia manejo a vencomicina/imipenem. Los marcadores CD4, CD8, CD19 y CD21 disminuidos, con inversión de la relación CD4/CD8. Remite aparentemente la infección y se transfiere a medicina interna, en donde después de 20 días se desarrolla neumotórax espontáneo y se coloca sello de agua, manejado con dicloxacilina y se obtiene material purulento abundante del mismo. Se aísla de cultivos de la secreción S. epidermis y Streptococcus inmitis, reingresa a Infectología, la Biometría con leucocitos y linfopenia de 2% con PCR mayor de 20. Se cultiva secreción de toracotomía y se reporta Rodococcus sp, S epidermis y H influenzae III, se maneja con ceftriaxona y vancomicina. Nueva TAC obteniendo abundante material purulento. Sus linfocitos en 1.8% EL 20/07/98 datos de irritación meníngea y focalización encontrando en TAC de cráneo múltiples abscesos cerebrales con datos de ependimitis, aracnoiditis e hidrocefalia obstructiva. Evoluciona tórpidamente hasta su defunción. En la autopsia el hallazgo más importante desde el punto de vista diagnóstico es la aparente presencia de tejido tímico menor de 1 gr.
Enfermedad de Pott y Absceso Tuberculoso Paravertebral Izquierdo Gigante. Informe de un Caso. DR. JOSÉ FERNANDO HUERTA ROMANO DR. ELEAZAR C. PACHECO PÉREZ DRA. VIANEY ESCOBAR ROJAS DRA. ARACELI CONTRERAS RODRÍGUEZ Servicio de Infectología Pediátrica, C.M.N. 20 de Noviembre del ISSSTE
Nota: Presentación de Caso al XXIII Congreso Internacional y Congreso Mundial de Pediatría en Beijing China
SE TRATA DE PREESCOLAR MASCULINO DE 3 AÑOS 5 MESES DE EDAD, originario de Tampico Tamaulipas, producto de la primera gestación, de madre soltera de 28 años de edad, ambarazo normo evolutivo de término, nacido por vía vaginal sin complicaciones, peso de 2800 gr, talla de 50 cm., vive con los abuelos maternos desde su nacimiento, sin evidencia de alguna enfermedad; como antecedente de importancia su abuelo materno es portador de tuberculosis pulmonar de larga evolución (bacilífero), con el cual ha convivido desde su nacimiento. A los 8 meses de edad el niño inició sintomatología, posterior a una caída de su plano de sustentación recibiendo una contusión directa sobre la región dorsolumbar del lado izquierdo, detectándose la presencia de discreta deformidad en la columna vertebral y tórax, con alteraciones de la marcha, lateralización del tronco hacia el lado izquierdo, incremento de volumen de la región paravertebral izquierda con formación rápida de una masa tumoral gigante; con incremento progresivo de la deformidad (xifosis), sospechándose en su lugar de origen un probable tumor a ese nivel. Presenta de manera progresiva, limitación de movimientos de las extremidades pélvicas, persistente con alteraciones progresivas de la marcha, pero con sensibilidad conservada. En su lugar de origen, ante la sospecha deprogreso maligno a nivel de columna vbertebral, se inició estudio con exámenes básicos de laboratorio, se incluyeron los iniciales para detección de tuberculosis, enontrándose combe positivo y PPD de 13mm. Con base en la progresión de la deformidad de la columna, se le tomó una biopsia de la tumoración paravertebral del lado izquierdo, la cual reporta la presencia de material necrótico, abundantes polimorfonucleares, cambios degenerativos y escasos fibroblastos; se realizaron estudios de gabinete con placas AP y lateral de columna vertebral en las que se observó solo la deformidad discreta de la región torácica. Se realizó ultrasonido de la región dorsolumbar del lado izquierdo en el cual se observó abundante colección de material purulento. Ante estos hallazgos, se envía al niño al CMN 20 de Noviembre del ISSSTE de la ciudad de México al servicio de oncología pediátrica para continuar con su valoración; fue evaluado por los servicios de oncología pediátrica e infectología pediátrica, donde se le solicitó tomografía axial computarizada de la columna vertebral, en la cual se reportan datos de compromiso medular a nivel de T8-L1, así como lesiones líticas de cuerpos vertebrales. Con base en los antecedentes familiares, antecedentes de laboratorio y gabinete, el servicio de oncológica pediátrica descarta proceso maligno por lo que el niño fue transferido al servicio de infectología pediátrica, donde ya se conocía el caso, fue revalorado y ante los hallazgos reportados por los estudios anteriores, se solicita resonancia magnética de columna vertebral que reporta destrucción de cuerpos vertebrales a nivel de T8-Li (lesiones líticas), así como presencia de abscesos de ambos psoas. Posteriormente, se realizó BAAR de jugo gástrico, el cual fue reportado como positivo envarias determinaciones. Tmbién se le tomó reacción de polimerasa en cadena (PCR) específica para Mycobacterium tuberculosis de jugo gástrico, la cual tabién fue positiva, se le tomaron hemocultivos los cuales se reportaron positivos a Staphylococcus aureus; con estos resultados se llegó al diagnóstico de certeza de que se trataba de una Tuberculosis extrapulmonar (enfermedad de Pott) con abscesos en región dorsolumbar izquierda con progresión hacia ambos psoas. El reporte histopatológico reporta la presencia de tejido granular crónico inespecífico. La tomografía axial computarizada (TAC) de columna vertebral de control, reportó incremento de la compresión medular, destrucción progresiva e importante de los cuerpos vertebrales, la resonancia magnética (RNM) de la misma región reporta lesiones líticas extensas de los cuerpos vertebrales, comprensión medular importante y crecimiento rápido de abscesos. Ante estos datos se procede a realizar punción del absceso paravertebral izquierdo, obterniéndose aproximadamente 300 ml de aterial purulento, dándose la resolución del problema del absceso. Ya con el diagnóstico de certeza de enfermedades de Pott, se dio inicio al manejo con 5 antifimicios (Rifampicina, Isoniazida, Estreptomicina, Pirazinamida y Ciprofloxacina), el cual se mantuvo durante dos meses; posteriormente se siguió manejo de sostén solo con tres antifimicos (rifampicina, isoniazida y pirazinamida) que se llevó hasta un año. Ante la deformidad de la columna con destrucción importante de discos vertebrales y con los datos de compresión medular importante, se solicita valoración por los servicios de neurocirugía y cirugía pediátrica, quienes decidieron intervenir al niño para evitar mayores complicaciones. Una vez estabilizado el paciente, sin datos de infección agregada, se decidió realizar laminectomía, encontrándose en el transquirúrgico destrucción severa de cuerpos vertebrales y comprensión importante de médula espinal, procediendo a debridar las zonas dañadas y a descomprimir la médula. La evolución posquirúrgica fue buena, comenzó a recuperar el niño los movimientos de las extremidades inferiores y el proceso infeccioso fue controlado. Un mes posterior a la sirugía y después de controles tomográficos, había persistencia de compresión y con mínima destrucción, siendo necesaria una segunda intervención quirúrgica, que consistió en una laminectomía con aplicación material de osteosíntesis y soportes en la región de la columna dañada, no habiendo complicaciones durante el transquirúrgico. Posterior a las intervenciones quirúrgicas, la evolución del niño fue satisfactoria, recuperando los movimientos de las extremidades inferiores, deambulación asistida, sin potros problemas neurológicos asociados y la deformidad de la colunma se redujo sustancialmente. Los exámenes microbiológicos se reportaron negativos, la TAC de control sin evidencia de compromiso medualr con regeneración de los cuerpos vertebrales; después de 8 meses de tratamiento en nuestro servicio, fue egresado a su lugar de origen con el sostén supervisado de antifímicos ya descrito, se continúa con sus citas subsecuentes a través de la consulta externa para valorar su evolución mediante la toma de tomografía axial computarizada y los microbiológicos de control correspondiente hasta completar el esquema de tratamiento de 1 año y su alta del servicio definitiva. Con contrarreferencia a su clínica-hospital de adscripción.
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