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Tomo 2 No 8 Octubre - Diciembre 2001 | México: sede del XXIV Congreso Internacional de Pediatría | Importancia para las Ciencias de Tratar el Maltrato en México | Reporte de revisiones Nulimia y Anorexia | Diarrea por Rotavirus | Enseñanza en Pediatría | Las quejas Médicas | Compromiso de Buenos Aires
México: sede del XXIV Congreso Internacional de Pediatría DR. JOSÉ NICOLÁS REYNÉS MANZUR Presidente de la Asociación Mexicana de Pediatría, A.C.
EN NOVIEMBRE DEL 2000, DURANTE LA celebración del XII Congreso Latinoamericano de Pediatría en Montevideo, Uruguay, ante la negativa de Canadá para postularse como sede candidata a organizar el XXIV Congreso Internacional de Pediatría, México y España solicitaron la sede al Comité Directivo de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE), decidiéndose apoyar de manera unánime la solicitud de la delegación mexicana. La postulación se logró gracias a la intervención de los dirigentes de las organizaciones cupulares mexicanas, Dr. Eduardo Álvarez Vásquez y Dr. José N. Reyes Manzur por la Asociación Mexicana de Pediatría; y los doctores Víctor de la Rosa Morales y Manuel Vega López por la Confederación Nacional de Pediatría de México. En enero del 2001 se solicitaron entrevistas con el Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, y al través del mismo se lograron entrevistas con el secretario particular del Secretario de Salud, Dr. Julio Frenk Mora; con Leticia Navarro Ochoa, Secretaria de Turismo; y el Dr. Jaime Muñoz Domínguez, representante del gobierno de Quintana Roo en el Distrito Federal, obteniéndose las cartas de apoyo correspondientes, siendo enviadas las mismas en el mes de febrero al Director Ejecutivo de la Asociación Internacional de Pediatría (IPA),Dr. Jacques Schmitz. En junio se nombró a la empresa Anfitriones Nacionales y Diproevent como agencias oficiales para apoyar logíaticamente la solicitud de la sede ante la IPA. Se realizaron las acciones para preparar una visita de inspección a la ciudad de Cancún, propuesta como posible sede, visitando el Centro de Convenciones y el hotel sede y subsedes, así como Chichen Itzá como probable lugar para la inauguración. En agosto se envió a todos los Delegados de la IPA una carta describiendo las características de Cancún, infraestructura hotelera y bellezas ecológicas y culturales, lo mismo que un regalo. El 10 de septiembre se llevó a cabo en el Hotel Sheraton de Beijing un cóctel mexicano con la asistencia del embajador de México en China, Lic. Cecilio Garza, los directivos de IPA doctores Michael Gracey (Presidente), Jane Schaller (Vicepresidente) y Jacques Schmitz (Director Ejecutivo); de ALAPE los doctores Alberto Bissot (Vicepresidente), José D. Gmboa M. (Tesorero), así como César Villamizar y Federico Ranero (Vocales), y a los representantes de la Academia Americana de Pediatría, doctores Steve Berman (Vicepresidente) y Errol Alden (Director ejecutivo) y una nutrida delegación internacional y nacional. En el Congreso Internacional de Beijing, la delegación mexicana contó con un stand en el área comercial donde se hizo promoción de nuestro país a través de imágenes, folletos y pin alusivo a Cancún. El 11 de septiembre a las 15 horas se efectuó la reunión del Comité Directivo de IPA en el Centro de Convenciones de Beijing. Ahí las ciudades candidatas (Atenas y Cancún) fueron presentadas ante la comunidad pediátrica internacional. Posteriormente se procedió a la votación y Cancún, México, obtuvo la sede con una votación a favor de 38 a 25 por lo que nuestro país tendrá el honor de organizar el XXIV Congreso Internacional e Pediatría. Es importante mencionar que la sede para el 2007 será la ciudad de Atenas, Grecia. Por último, de común acuerdo las dos organizaciones cúpula de la pediatría mexicana estuvieron de acuerdo en nombrar al doctor Manuel Vega López como Presidente Ejecutivo del Congreso y al doctor José N. Reynés Manzur Vicepresidente y Coordinador General, con el apoyo de los Vicepresidentes de ambas agrupaciones, los doctores Herbert López González y Manuel Bacab.
Importancia para las Ciencias de Tratar el Maltrato en el Niño DR. GUSTAVO VEGA-DELGADO Embajador del Ecuador en México
Presentación del libro Maltrato en el Niño Universidad La Salle, Escuela de Medicina, México, D.F. agosto 30, 2001.
EL MALTRATO AL MENOR HA TOMADO NIVELES epidemiológicos en el mundo. Por ello, el libro que presentamos (Temas de Pediatría, Asociación Mexicana de Pediatría, A.C.: Maltrato en el Niño, Director huésped Arturo Loredo Abdala, Ed. McGraw-Hill Interamericana, México,2001)es demandante y demandado, frente a los problemas de la modernidad y sus efectos. Esta obra bibliográfica es un excelente y extraordinario esfuerzo multidisciplinario e internacional por abrir espacios de investigación sobre tan relevante asunto, por difundirlos en ediciones científicas especializadas; a la vez que por cumplir el cometido de sensibilizar a los distintos profesionales sobre la necesidad de detectar y prevenir un azote médico y social de proporciones. La incursión sobre esta temática implica de entrada establecer nuevas e imprescindibles definiciones, cuyas precisiones son obligatorias, dadas las condiciones cambiantes e la sociedad dinámica: se requiere actualizar, por ejemplo, los conceptos de familia y cultura, términos que estando muy relacionados con el maltrato, requieren debate y nuevas lecturas. Hoy, al margen de que se trate de una familia nuclear o ampliada, patriarcal, patrilineal, matriarcal, matrilineal, en Occidente al menos, se ensaya definir familia con varias coordenadas: no sólo sobre la base de los vínculos de consanguinidad, sino a los de afinidad y convivencia, tanto de derecho como de hecho. En puebla, México, desde la orientación religiosa católica, durante el Sínodo de Obispos hace algunos años, se precisó redefinir la familia a la luz de este credo religioso, ante la evidencia de que el tradicional concepto de familia organizada e integrada no existía ya en términos de mayoría estadística. En cuanto a cultura, dado que las distintas cosmovisiones del planeta contemplan situaciones rituales unas cotidianas y cotidianas otras, que implican la producción y estímulo de lesiones llegando hasta el sacrificio de menores, la discusión sobre la concepción, ética y permisividad de tales prácticas se impone. A pesar de tantas atrocidades que en la historia se han perpetrado contra la niñez, parece haber una protección natural de ella contra los maltratos. La resistencia (término prestado de la física y de las ingenierías), la resistencia o varios factores de protección, han dotado a los niños de capacidades especiales en defensa ante su propia vulnerabilidad. La desmemoria histórica parece ser un mal cíclico, endémico de la sociedad: a pesar de los maltratos a la sociedad en general y en especial a los niños que el nacionalsocialismo nazi propició, paradojalmente el primer gobernante político actual de Austria tiene una filiación política neonazi confesa. De otro lado, pasados doce años del término de los excesos del Partido Comunista en Polonia, nuevamente hoy los favoritos en las nuevas elecciones serán los comunistas; similar tendencia para existir hoy en varios países de Europa. Los totalitarismos de cualquier bandera son sistemas especialmente mal tratantes que con mayor impacto se muestran en la niñez y en los grupos vulnerables de las sociedades. Varias investigaciones deben enfatizarse. Los niños de la calle en especial en el Tercer Mundo, son cuadros demográficos particularmente propensos al maltrato que merecen un mayor enfoque. Otros títulos a investigarse debo sugerir a los expertos; la infibulación o circuncisión femenina, practicada en algunas cultura africana y asiáticas, se ha visto además en migrantes en otras partes del mundo que proceden de esas culturas. A pesar de que en América Latina no abundan como en el hemisferio norte, tales corrientes migratorias, en algunos países más que en otros de América Latina por su vocación cosmopolita, debe investigarse la presencia de tal práctica maltratante, la que ha denunciado reiteradamente Amnistía Internacional. Aunque no sea constante en culturas latinoamericanas, más bien en algunas orientales, tampoco puede dejar de citarse el maltrato al amor, si así se puede llamar, a los frecuentes casos de matrimonios arreglados desde la infancia y adolescencia, como práctica cultural arraigada. Muchas costumbres inequitativas con relación al manejo de la sexualidad, al vestuario de las niñas y mujeres adolescentes en culturas fundamentalistas, son maltratos algo distantes en México, pero muchas feministas protestan en el mundo, frente a la libertad de géneros. El machismo mexicano y latinoamericano, sin embargo, si está mucho más cerca de nosotros y sus efectos en el maltrato cultural a las niñas, ya desde temprana edad, no debe dejarse fuera de la memoria en la investigación y la denuncia. La yatrogenia en sus distintas formas no debe escapar el ojo observador de la epistemología médica de esta materia, pues las enfermedades producidas por el médico o por el sistema de salud, son una evidencia meridiana. Los maltratos culturales a los menores han sido abundantes: el pie pequeño forzado por vendas y horma torturantes en la cultura china, como símbolo de estética y hedonismo en ciertas niñas, la cintura de avispa en mujeres adolescentes por el uso de corsés asfixiantes. También en muchas culturas occidentales la tendencia compulsiva la esbeltez patológica, anorexia nerviosa o pseudo anorexia, hay que leer entre líneas estos casos en la población femenina joven. El libro que hoy se presenta tiene en materia cultural interesantes referencias en el canon de la práctica médica tradicional acumulada, al spooning, y otros usos médicos, que con fines terapéuticos sobre la piel, utilizando cucharas, monedas, producen inevitablemente maltrato en los niños como pacientes. En cuanto a la literatura infantil, un comentario a sugerirse a favor de la prevención médica podrá ser, por ejemplo, la necesidad de estimular la creatividad y la producción de nuevos cuantos infantiles, en donde el factor maltrato se elimine. Ni los cuentos de Las mil y una noches, ni los de Andersen y otros, fruto de las tradiciones culturales del mundo, se escapan de contener en su núcleo duro pedagogías maltratantes: Hansel y Gretel, Caperucita y el Lobo, jamás se han vacunado contra el estímulo directo o subconsciente del miedo como ingrediente clásico en los cuentos de niños. En general, leyendas como la de Barba Azul, el rey que coleccionaba doncellas núbiles en la guardilla de su castillo, como las del Monstruo devora niños, son expresiones funcionalistas de la sociedad inventadas por la mente, con base a realidades obvias, para prevenir a los niños y jóvenes de uno u otro sexo, de que les secuestren o encierren. Hay que entrever también alguna finalidad o intención en la pedagogía del miedo, en el sustrato de las historias y leyendas. Varios juegos infantiles que se practican con casi crueldad en las escuelas e institutos, deben ser reorientado por maestros. El libro menciona el maltrato horizontal, el que se practica de igual a igual. En efecto, a veces el maltrato entre niños, es mas perverso que el perpetrado de adultos a niños. En Estados Unidos particularmente el asesinato en masa de niños o adolescentes, casi niños, ha sido noticia recurrente que ha escandalizado al mundo. Las armas de fugo incluso en tiempo de paz y su mal uso han constituido herramientas atroces en las culturas occidentales. Esta situación, a su vez, despierta más de una polémica criminológica con relación a la edad de penalidad para los infractores. ¿18, 16, 14 años, menos? Mas allá del castigo a los menores, debe la sociedad tomarse el pulso de si misma en esta aberrante situación. Las bandas juveniles de las metrópolis son conductas irregulares propias de las grandes ciudades, cada vez más numerosas hoy en América Latina. La violencia en los menores de ciudad de México se han denunciado, y bien, en obras recientes, como Amores Perros, dirigida por Alejandro González, y Perfume de Violetas, dirigida por Mayse Sistach. El film ecuatoriano Ratas, Rateros y Ratones, dirigida por S. Cordero, mereció una nominación al premio Ariel mexicano, obra que toca una temática similar. Un clásico del cine internacional en esta materia, por su parte, es West Side Story, obra cinematográfica de excelente creatividad para el séptimo arte con partitura de Leonard Bernstein, donde se musicaliza la violencia en New York entre dos jorgas antagónicas de jóvenes de la más alta y enconada enemistad. En Ecuador fueron prácticas comunes juegos perversos propiciados de niños a niños, con nombres y remoquetes propios, como los siguientes: Ver Guayaquil consistía en levantar de las patillas casi en vilo a otro niño hasta arrancarle parte de los cabellos. Arroz Seco consistía en fregar las orejas del otro niño hasta hacerlas sangrar. Ver las estrellas significaba propiciar u aplastamiento extremo de los globos oculares hasta lograr reflejos lipotímicos vagovagales. La cimbra se refería a la práctica en la cual se podía ver hacia arriba al prójimo infantil mientras se procedía a sacudirle los brazos fuertemente hacia abajo. Juegos iniciaticos o de tránsito de una edad a otra que se valoran como parte de la madurez de los cambios cronológicos, requieren una pedagogía médica adecuada en escuelas y colegios. Amansar a los chúcaros es aún un procedimiento cruel y extravagante a varios iniciados en los primeros días de clase en el tránsito de escuelas a colegios. El libro contiene un estudio descriptivo sobre la base jurídica de las distintas legislaciones americanas. Doy cuenta de que en el caso ecuatoriano -fui miembro e la Asamblea Nacional Constituyente del 98- fue preciso poner dentro de las propias normas constitucionales, ni siquiera en normas menores, el tema de la protección de los niños en cuanto grupos vulnerables al maltrato. (Más radical, Alemania actual hizo lo propio frente a evitar un maltrato general; en su articulo 3 de la Norma Constitucional decidió colocar expresamente que desde dentro de su tierra no volverá a nacer otra guerra). El suicidio con relación al maltrato merece agudos comentarios; la epidemiología está cambiando frente a la susceptibilidad frente a las edades y los sexos: el suicidio hoy es mayor en adolescentes mujeres que en varones, y se presenta más en jóvenes que en adultos, tendencias precisamente opuestas hace unos años. Una valiosa novedad del libro es incorporar de los denominados maltratos financieros: se refiere a los despojos de herencias, propiedades, pensiones alimenticias de niños por parte de adultos, tutores o albaceas. Por otro lado, para prevenir el secuestro de fondos para los menores, en algunas legislaciones lo único que legalmente puede descontarse automáticamente de los salarios de los padres es lo destinado para los alimentos de sus hijos a través de los tribunales de menores. No trata el libro con estudios a detalle dos asuntos que hoy en América se han convertido en una llaga: el tráfico y la prostitución de menores. Cabe en el futuro en nuevas contribuciones, estimular a los expertos sobre este tema, incluir investigaciones sobre tan delicada materia. Agradezco la inclusión de un trabajo del Ecuador (artículo del Doctor Hugo Calle, pediatra y académico notable) con relación a la experiencia de este país en el sistema red de prevención del maltrato al menor. Se he vivido una sistemática cultura del maltrato. Guillermo Tell, el héroe mítico y la manzana en la cabeza de su hijo a ser atravesada por su flecha, es más que una temeraria hazaña, un incisivo maltrato provocado tanto al padre como al hijo (Rosinni creó para la Opera sobre la base de este tema una exuberante obra musical). El casi asesinato de Abraham de su hijo Isaac como prueba de fidelidad ante Dios, es otro recuerdo bíblico que crea un lacerante y dramático maltrato a padre e hijo, rayante en la crueldad y la sevicia (pinturas célebres han recogido este pasaje del Antiguo Testamento). El libro, en dos artículos al menos, contiene valiosos referentes a la historia y su relación con el maltrato a los niños. El Monte Taigeto y los niños discapacitados espartanos. Nimrod y Mesopotamia, Herodes e Israel, el mundo azteca y los sacrificios. Es irreverente y anecdótico el reciente caso de Mary Hellen: la enfermera Séller debió denunciar en New York un maltrato de esa menor, en forma extraña a la Sociedad Americana de Prevención de la Crueldad con los Animales, por cuanto las instituciones de protección a los humanos y más a los niños, desoyeron sus quejas. Al leer el libro, recordaba el referente mítico griego base de la tragedia griega de Ifigenia. El rey Agaenón -hermano del también rey Menelao, cuya esposa Helena fue raptada a Troya por Paris- debió sacrificar a su joven hija Ifigenia a fin de que las naves avancen a la toma de Troya. La venganza de la madre, Ciptemnestra, al retorno de la guerra, asesinándole a su esposo e el baño, siempre arrancará espeluznantes reacciones. Las religiones no han sido la excepción frente al maltrato general: los Testigos de Jehová vetan transfusiones sanguíneas, inclusive en casos de emergencia médica. El Calvinismo clásico impedía el uso de atuendos y joyas a mujeres y con más radicalidad a las niñas y mujeres adolescentes. La masacre de San Bartolomé de católicos contra protestantes hugonotes franceses, la guerra de los treinta años, los conflictos actuales de Irlanda y mucho antes, las guerras de Cruzadas, no son sino ejemplos rápidamente citados aquí, donde también la religión ha sido usada como arma de maltrato general y muerte. Las guerras son lo más sádico del maltrato. Cuando el 13 y 14 de febrero de 1945 aviadores ingleses y norteamericanos bombardearon Dresde como ultimátum a la redición de Hitler, lograron 35 mil víctimas, la mayor parte niños y mujeres. Confieso que me detuvo con más énfasis la lectura de algunos síndromes. El de Münchhausen de poderes, una desequilibrante forma de tortura confusa y manipulante de ciertos padres e hijos. El síndrome del maltrato en la frontera norte de México, con especiales características inherentes, dadas las diferencias culturales de cada lado de los límites de los dos países en cuestión. Los efectos del síndrome del Zarandeo o Sacudida, ese asesino silencioso, como llaman los autores a esta entidad.. También son muy ilustrativos los estudios quirúrgicos del maltrato con relación a los problemas alimenticios, llámese desnutrición u obesidad. Un breve comentario debe ser dirigido a favor del formato del libro: es un bello libro, sin duda, con excelente presentación en su edición. McGraw Hill nos tiene ya acostumbrados a buenas y nítidas ediciones. Calidad en la impresión , tapa dura, que incluye índice de contenidos y artículos, hoja de vida de los autores, índice alfabético de nombras. El equipo de autores, internacional y multidisciplinario es fecundo, en donde México, España - el país Vasco más específicamente-, Venezuela, Ecuador, Argentina, USA -Texas, Kansas-, son algunos de los países y regiones desde donde se ha investigado y aportado en sus respectivas contribuciones. Un error colateral debe ser superado en una edición corregida y aumentada (una fe de erratas en esta edición, quizás todavía cabe). En la página 183, se cita a Bertrand Rusell como Premio Nobel e Filosofía. Debe decirse: Premio Nobel de Literatura. (Le fue otorgado en 1950 "en conocimiento a sus variados y significativos escritos en liderar ideales humanitarios y libertad de pensamiento"; A pesar de que en efecto, Rusell, cultivador de la lógica matemática, es un filósofo de proporciones, se le confirió otro Premio Nobel. Sus acciones estuvieron muy ligadas al tema del pacifismo y contribuyó a denunciar científicamente los crímenes de las guerras, luchando por el desarme nuclear. Por ello, bien pudo haber sido candidato incluso al Premio Nobel de la Paz. Las Academias Escandinavas no han creado el Premio Nobel de Filosofía, Química, Física, Literatura, de la Paz y de Economía). Particular comentario debo consignar a favor de Director Huésped de este magnífico libro, el doctor Arturo Loredo Abdala, pues él ha sido el principal gurú del equipo. Ha oficiado de sumo sacerdote para convocar ampliamente a tantos investigadores en torno a este delicado y sensitivo tema sobre la infancia. Me consta que en el Ecuador durante el último Congreso en la rama, heredó la dirigencia internacional de esta Asociación científica de tanta relevancia. Su entrega y quijotismo me constan de primera mano. Finalmente, mencionaré que las omisiones frente a la conducta de la sociedad y los niños, pueden ser peor arma que las acciones. Debe investigarse mejor en las culturas y naciones cuando la excesiva tolerancia, el consentimiento y desproporcionado y extremo, el mimo y sobreprotección, encausan irreversiblemente a la sociedad como un conjunto hacia el retiro de esas vacunas psicosocioculturales que otorgan algunas disciplinas para defenderse de la vida y vivir n ella con "calidad". Sin esas herramientas, el laissez faire podrá ser más dañino contra los derechos ajenos, y el maltrato será tanto peor como los propios comportamientos fundamentalistas y draconianas. Sofrosine en el vejo sentido griego, el justo medio armónico, ¿será tan difícil conseguirlo?
Reporte de Revisiones Bulimia y Anorexia DRA. MARÍA EUGENIA ESPINOSA PÉREZ Presidente de la Sociedad de Pediatría del ISSSTE
1. Validity of Devereux Scales of Mental Disorders With Adolescents Journal of Clinical Child Psichology, dee 2000 v 29 i4 p578. Psychiatric Inpaients. John F Curry; Stephen S. Ilardi. La prueba de validación dela Escala de Desórdenes Mentales de Dervaux (DSMD; Naglieri, LeBuffe y Pfeiffes, 1994) aplicada en 108 pacientes adolescentes psiquiátricos internados. La escala de DSMD fue comparada con un reporte de los padres, el de una revista al enfermo y de un reporte personal. La DSMD se utilizó para medir los problemas de conducta y delincuencia, en este estudio fue correlacionada con los reportes antes mencionados para diagnóstico de los desórdenes de conducta y de abuso de sustancias y no con ninguna medida de ansiedad o depresión. La DSMD mide la ansiedad y depresión, fue relacionada con el reporte de los padres, los síntomas, validez era limitada. La DSMD fue comparado con el Child Behavior Cheklist (CBCL 1991)para clasificar el diagnóstico con exactitud. Las dos mediciones fueron comparadas para la clasificación con desórdenes de conductas opuestas. El CBCL fue superior para la clasificación de una depresión mayor y la DSMD fue superior para clasificar abuso de sustancias. En la mayoría de los artículos sobre conductas en los pacientes con desórdenes nutricionales se utilizan los criterios de DSMD. En este artículo se demuestra que tiene sus indicaciones precisas como valor diagnóstico.
2. Eating disorders and adolesents: an overview of maladaptive behavior. J Child Adolesc Psiychiatr Nurs 1998 oct dec; 11(4):144-56 Grothausk klmedical College of Ohio, USA. Las alteraciones alimenticias en la población adolescente es un problema de salud. El autor refiere una revisión sobre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, que incluye los perfiles y criterios DSM-IV, la hipótesis acerca de que la etiología de los problemas, complicaciones médicas, tratamiento e investigaciones de morbilidad y mortalidad. El artículo indica la diversidad de tratamientos, las múltiples etiologías atribuidas a las alteraciones alimenticias, y hace notar que se requiere una revisión exhaustiva del problema, en ada población. En este artículo se exponen los criterios y perfiles ya conocidos, pero no es concluyente.
3. Personality features and expressed concerns od adolescents with eaten disorders. Adolescence 1998 Summer; 33(130):291-300 Pyor t; wiederman MW depertment of Psichiatry and Behavioral Sciences, University of Kansas School of Medicin Wichita, Kansas 6721 USA. Las diferencias entre adolescentes diagnosticadas con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, fueron estudiadas usando la escala de Milton para conocer la personalidad del adolescente. Cerca de la mitad de la muestra tenía un estilo de vida en el que se inhibía su personalidad, las anoréxicas en mayor proporción que las bulímicas, y estas últimas mostraban personalidad compulsiva. Esto se expresa como el concepto que tienen de sí mismas, de auto estima y aceptación sexual. La correlación conductual indica que los perfiles que sólo algunas bulímicas y ninguna anoréxica presentan problema de impulsividad, conformidad social y logros escolares. Este artículo muestra los estudios de conducta de pacientes con anorexia y con bulimia y se hace una diferencia importante entre pacientes bulímicas y anoréxicas que puede servir de pauta, sin mostrar el tratamiento que se les puede ofrecer.
4. Dermatologic findings in anorexia and bulimia nervosa of childhood and adolescense. Pediatr Dermat 1999 mar-apr, 16(2):90-4 Schulzeum-Rank CV; Kreinenkamp Melall. Departament of Child and Adolescent Psychiatry, University of Wurzburg, Germany. Los signos cutáneos de la AN (anorexia nerviosa) y de la bulimia nerviosa (BN) se han descrito en pacientes adultos; por primera vez se presentan estos hallazgos en adolescentes y niños que sufren alteraciones en la alimentación. Se estudiaron pacientes de 8 a 17años en edad promedio de 15.1 años, con un examen dermatológico estandarizado; fueron explorados en búsqueda de las alteraciones de la piel que incluyeron estigmas de atopia, dermografismo piel, uñas y cavidad oral. Se obtuvieron estudios de laboratorio que incluían hemoglobina, hierro, zinc, TGP, niveles séricos de hormonas sexuales y tiroideas. En el 50% de las pacientes de la IgE estuvo elevada con alergenos de tipo I. Los hallazgos en orden de frecuencia incluyen xerosis de la piel, dermografismo blanco, hipertricosis difusa, escaras, difuso, artefactos, uñas quebradizas, onicofagia. Hay una correlación entre la presencia de hipertricosis y la existencia de amenorrea o un índice de masa menor de 16. Se encontraron niveles bajos de t3. Las alteraciones dermatológicas de los adolescentes con AN o BN son semejantes a los reportados en los adultos, e forma especial en esta edad son el lenugo y los signos de conducta auto-agresiva. Este artículo es de importancia para el pediatra, muestra los datos clínicos dermatológicos en pacientes con alteraciones en la alimentación. En toda exploración del adolescente debe hacerse una búsqueda intencional patología dermatológica y solicitar exámenes de laboratorio.
5. Serum leptin levels, body fat deposition, and weith in females with anorexia or bulimia nervosa. Horm Metab Res 1999 Apr; 31(4):274-7 Mathiak K Growin W; Zieglera; Blum WF. Department of Psychosomatics, Medical Center Benjamin Franklin, Free University of Berlin, Germany. Se trata de un estudio retrospectivo en el que se investiga la relación entre los niveles de leptina sérica y la disposición de grasa en los pacientes con alteraciones alimenticias: en 40 pacientes con anorexia o bulimia nerviosa, se obtuvo el nivel de leptina, el índice de masa corporal (BMI) y el porcentaje de grasa orporal por (DXA) absometría por rayo X, energía dual. Los resultados muestran que el porcentaje de grasa corporal es la mejor forma de predecir las niveles de leptina y los hallazgos clínicos de alteraciones alimenticias; más que el BMI (IMC), se discute la necesidad de las mediciones de DXA en pacientes anoréxicas para pronóstico e e investigación. El determinar el porcentaje de grasa corporal de las pacientes con alteraciones alimenticias en nuestro medio es poco factible, se puede realizar con el índice de masa corporal, más niveles séricos de hierro, zinc, hemoglobina y rara vez se cuenta con los niveles de leptina. El estudio abarca un grupo pequeño de pacientes, los resultados por lo tanto poco valorables.
6. Serum Leptina and body weight in females with anorexia and bulimia nervosa. Hom Metb Res 1998 May; 30(5):272-5 Koop W; Blum WF; Ziegler A; Mathiak K. Et all. Department of Psychosomatics, Medical Center Benjamin Franklin, Free University of Berlin, Germany. En este estudio se formula la hipótesis sobre la probabilidad de correlación entre los niveles séricos de leptina y los índices de masa corporal en pacientes con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, tratadas durante doce semanas. Se evaluaron los niveles de leptina semanalmente en las pacientes con anorexia y bulimia nerviosa. Sólo las pacientes con anorexia nerviosa fueron tratadas para ganancia de peso. La cohorte contó con índice de masa corporal y niveles de leptina sérica, esto tenían una correlación elevada. La mediana intra individual correlaciona que el grupo de anorexia es más alto que el de bulimia (0.63 y 0.39 respectivamente), la correlación intra individual fue más alta en las pacientes con anorexia nerviosa las cuales mostraron incrementos en su índice de masa corporal, durante el tiempo que duró la observación. El aspecto dinámico es específicamente importante en pacientes con anorexia nerviosa ya que el tratamiento induce la ganancia de peso. Se ha estudiado la relación de la leptina con anorexia y bulimia nerviosas; al incrementar el índice de masa corporal incrementará los niveles de Leptina, hecho que nos ayudará a evaluar la eficacia del tratamiento, que es más notable en las pacientes con anorexia. Este artículo es representativo del tratamiento y la evolución de las pacientes con alteraciones alimentarias, pero de poca aplicabilidad en nuestro medio.
7. Defense mechanism in severe adolescent anorexia nervosa. J Am Acd Child Adolesc Psychiatry 1995 Dec; 34(12):1648-54 Gothelf D; Apter A; Ratzoni G. Sackler School of Medicine, University of Tel Avi, Israel. Se comparan los mecanismos de defensa en adolescentes con anorexia nerviosa y con otros trastornos psiquiátricos mayores, los mecanismos de defensa en adolescentes sanas. Se estudiaron 37 pacientes con anorexia nerviosa, 30 con patología de depresión mayor, 20 con alteraciones obsesivo compulsivas, 53 con desordenes de personalidad limítrofe, 60 con esquizofrenia y 81 pacientes control sanas, evaluadas con la escala de Pfeiffers. Las pacientes mostraron regresión, proyección, represión, introyección, y ese tipo de mecanismos fueron comunes en todas las pacientes psiquiátricas, que distinguían a las adolescentes normales; en conclusión, los mecanismos de defensa en pacientes anorécticas, son usados solo como intelectualización y son más frecuentes que en las adolescentes normales y que las psiquiátricas. Ellas usan la sublimación más que otras pacientes psiquiátricas, además del trastorno obsesivo compulsivo, es considerado el más frecuente en pacientes con anorexia y que no tiene diferencias con el mecanismo de las pacientes esquizofrénicas. Las adolescentes anoréxicas sobreutilizan relativamente mecanismos de defensa maduros que las pacientes psiquiátricas adolescentes, la combinación de mecanismo de defensa maduros se relaciona con la heterogeneidad funcionante y se ve en pacientes anorécticas, esto puede dar datos de la naturaleza de la psicopatología de la anorexia nerviosa, puede tener importancia para el tratamiento psicoterapéutico y valor pronóstico. En este artículo se presentan los mecanismos de defensa de pacientes con trastornos alimenticios como la anorexia; estos pueden ser maduros e inmaduros y en las adolescentes que tienen predominio de la sublimación y del trastorno obsesivo compulsivo pueden ser datos que orientarán al pediatra para realizar el diagnóstico de paciente anoréctica deberá tratarse en forma multidisciplinaria.
8. Pelvic ultrasound scanning of the ovaries in adolescent anorectic patients at low and after weight recovery. Euro Chil Adolesc Psychiatr 1997 Dec; 6(4):207-11 Sobanski E; Hiltmann WD; Blanz B Klein M, Schmidt MH. Separtment of Child and Adolescent Psyahiatry, Central Institute of Mental Health, Mannheim. En 16 pacientes adolescentes anorécticas con amenorrea secundaria, se les realizó examen de ultrasonografía pélvica, los ovarios presentaban menor peso aún después de recuperar el peso; el estudio fue realizado seis meses después del seguimiento, asignando a las pacientes las categorías de evolución buena, intermedia o mala, de acuerdo con los criterios modificados de Morgan y Russell. Se clasificaron como peso menor a los ovarios de las pacientes que fueron más pequeños de lo esperado para la edad. Posterior a la recuperación del peso en el grupo con buena evolución, los ovarios habían madurado y desarrollado completamente, la morfología de los ovarios con mala evolución mostraba en etapas prepuberales. El volumen de los ovarios en el grupo de la evolución buena fue significativamente mayor a las de mala evolución. En las pacientes cuyo índice de masa corporal (IMC) fue de 17.8 hacia arriba se observó una correlación lineal entre el IMC y el volumen de los ovarios. Si el IMC era de 18 la probabilidad de recuperación de los ovarios fue de un 53% a un 82% si el IMC era de 19.8 era mas alto el porcentaje re recuperación, no se pudo encontrar el límite de IMC que defina la recuperación de los ovarios, sin embargo en las pacientes con anorexia nerviosa del ultrasonido pélvico es un método para determinar el peso y recuperación de la función ovárica, la normalización de los ovarios indica recuperación física. El estudio abarca 16 pacientes, que es un número escaso para evaluar resultados; se observa evolución satisfactoria a mayor índice de masa corporal, no se refiere si posteriormente no había alteraciones menstruales o si se recuperaba íntegramente la función, debería ser un estudio a largo plazo. Es recomendable que en toda paciente adolescente con amenorrea y anorexia o bulimia nerviosa además del IMC, estudios del laboratorio se realicen USG pélvico.
9. Anorexia nervosa y bulimia nervosa in adolescence: effects of age and mentrual status on psychologicalvariables. J Am Child Adolesc Psychiatry 1995 Mar; 34(3):378-82 Heebink DM; Sunday SR; Halmin KA- Impatient Eatin Disorders Unit, New York Hospital Cornell University Medical College, White Plains 10605 El objetivo del estudio fue comparar pacientes adultos y adolescentes con anorexia y bulimia nerviosas, con sintomatología de alteraciones alimenticias, morbilidad afectiva y estados de ansiedad. Se estudiaron 250 pacientes femeninos con desordenes alimenticios. Ellas presentaron depresión obsesivo compulsiva, ansiedad, y fueron clasificadas en las escalas de fobias ansiedad de una lista de 90 síntomas y de las clasificaciones de desordenes alimenticios. Las pacientes fueron divididas en categorías dependiendo de su edad, diagnóstico y estado menstrual. La anorexia nerviosa antes de los catorce años con amenorrea primaria se asociaba con grandes miedos a madurar durante la enfermedad aguda, para las pacientes adolescentes con anorexia restrictiva de edades entre 17 y 19 años tenían alta posibilidad de mantenerse delgadas, comparadas con las adolescentes de 13 a 16 años y las adultas. Los menores niveles de depresión y ansiedad se observaron en las pacientes menores de 14 años con anorexia restrictiva. En toda la muestra se observa que hay algunas diferencias psicológicas entre las pacientes adultas y las adolescentes con trastornos de la alimentación. Con excepción de las pacientes jóvenes con anorexia restrictiva durante el tratamiento y ambas pacientes las bulímicas y anorécticas que presentaron a temprana edad la primera manifestación de enfermedad. Las pacientes jóvenes con anorexia aguda nerviosa no requieren farmacoterapia para la ansiedad y la depresión, pueden beneficiarse con enfocarse a los temores de la madurez y psicoterapia. El estudio comprende un grupo importante de pacientes, clasificadas por edad y características menstruales, destaca que los problemas no sólo se presentan en la adolescencia si no también en la edad adulta o antes de la menarca. La bulimia es más frecuente en esta edad, refiere el tipo de tratamiento y los resultados muestran que únicamente presentan diferencias psicológicas de las pacientes adultas con los adolescentes, y que es factible que las adolescentes continúen con anorexia restrictiva y la repercusión posiblemente sea menor.
10. Eating disorders. Anorexia in adolescents Pres med 199 Jan 16;28(2):89-99 Bocheau D; Clervoy P; Corcocos M; Girandon N. Service de Psychiatrue de l´Adolescent et du Jeun e Adults, Institut Mutaliste Montsouri, Paris. Datos epidemiológicos de anorexia nerviosa que es un de los trastornos observados en mujeres jóvenes de 15 a 24 años, la incidencia es de 1 a 2% en la población general adolescente femenina. La relación de sexo es de 9 niñas por 1 niño, la tríada sintomatológica de predominio en anorexia es pérdida de peso, anorexia, amenorrea, la pérdida de peso resulta de la conducta restrictiva al alimentarse y no de la pérdida del apetito. El diagnóstico clínico y un análisis de los conflictos psicológicos que involucran la dificultad de la aceptación de identidad en la mujer de autosuficiencia fuera del núcleo familiar. El clínico debe evaluar la calidad de desarrollo familiar, particularmente la relación madre-hija, padre-hija, así como el medio social (amigos, escuela) el cual no es necesario para tener una panorámica de la situación. El examen físico y análisis de laboratorio ayudarán a hacer un diagnóstico diferencial, a cuantificar la perdida de peso y su tasa e identificar cualquier desorden nutricional. La etiología de la anorexia nerviosa aún no esta verdaderamente estructurada como un desorden psicopatológicos pero si hay pérdida de la identidad, de la estabilización organizacional, con alta vulnerabilidad del elemento narcisista y con mecanismos de defensa neuróticos. La evolución clínica tiene el riesgo de una pobre respuesta, algunas veces con mejoría.
DRA. PATRICIA RAMÍREZ SANDOVAL, DR. J. I. QUINTERO HERNÁNDEZ Pediatra e Infectóloga IMSS e ISSSTE Coordinador de Epidemiología, Subdirección General Médica del ISSSTE
Introducción NO OBSTANTE QUE LA MORTALIDAD POR ENFERMEDAD diarreica ha disminuido significativamente en los últimos años, la diarrea sigue siendo un problema global de salud publica con un mayor impacto en países en vías de desarrollo en donde esta enfermedad constituye una de las principales causas de morbimortalidad infantil. La OMS estima que en el mundo ocurre aproximadamente 700 millones de episodios diarreicos al año y cinco millones aproximadamente de fallecimientos por esta causa (1,2). En México, hacia 1998 se notificaron a la DGE 982,111 episodios diarreicos en niños menores de 4 años, de los cuales 617,509 correspondieron a menores de 1 año de edad. Los factores de riesgo para la presentación de esta entidad se asocian a deficiencias higiénicas que facilitan la transmisión fecal, oral, niños de guarderías, individuos que migran a países menos industrializados o áreas insalubres. Otro grupo lo constituyen los niños inmunocomprometidos en quienes la diarrea se prolonga, complicaciones y excreción prolongada, así como desnutrición severa. Desde 1973 se identifico al rotavirus como uno de los agentes causante de diarrea más importantes de gastroenteritis en lactantes y niños pequeños, tanto en países desarrollados como en los países en vías de desarrollo(3,4). Epidemiología En países en vía de desarrollo los rotavirusexplican del 10 - 20% de muertes asociadas con gastroenteritis (5,6). En México se ha reportado en la Dirección General de Epidemiología hasta el año 2000, 1´623,251 casos por diarrea aguda y ocupa el 2° lugar en la morbilidad en niños menores de 5 años (7,15). Los controles de prevalencia de anticuerpos en sueros de los niños en el ámbito mundial, casi todos los niños están infectados por rotavirus en los 3 primeros años de vida (7,8), siendo su mayor incidencia entre 6 a 24 meses de edad. Se ha identificado a rotavirus todo el año con incidencia mayor en otoño e invierno. Su mecanismo de transmisión es fecal oral, aunque también se ha postulado la vía respiratoria. En un estudio publicado por Velásquez FR en 1993 en la Ciudad de México, reportó que la infección por rotavirus se adquiere entre los 4 a 6 meses y en el 50% de los casos es asintomática (9). El periodo de incubación es de 1 a 3 días y su excreción de 8 a 15 días; el reservorio para la persistencia de rotavirus entre las epidemias invernales aun es descnocido. Actualmente se han identificado 7 grupos de rotavirus de la A-G, de los cuales sólo los grupos A, B y C se han asociado a gastroenteritis en humanos y la mayoría de las casos se han asociado a cepas del grupo A, basándose en la seroripificación la glicoproteína vp7 y vp4 que constituyen la hemoglutina del virus y la probable proteína de fijación. Los rotavirus son relativamente resistente a los desinfectantes utilizados habitualmente para superficies duras y a los aspectos higiénios para el lavado de manos, pero son inactivados por cloro y dióxido de cloro (10,11, 13). Agente Etiológico El rotavirus pertenece a la familia reoviridae; su tamaño aproximado es de 70nm y parece una rueda, su genoma viral consiste en 11 segmentos separados de RNA viral bacteriano. Los rotavirus no contiene envoltura y consisten en una cápside externa y un core; dos proteínas vp4 y vp7 que comprenden la cápside externa del rotavirus. El core está formado por 4 proteínas vp1 vp2 vp3 y vp6 constituyen el 50% de la masa viral y el 80% del core viral y 6 proteínas no estructurales (NS53, NS34, NS35, NS28, NS26 y NS12) también son producidas durante la infección final (12). Patogenia este virus infecta y destruye en forma selectiva a las vellosidades del intestino delgado con aplanamiento de las las vellosidades y un infiltrado por las células redondas en la lámina propia en el intestino delgado, los enterocitos de la parte superior de las vellosidades con células diferenciadas que tiene funciones digestivas como de hidrólisis de los disacáridos y de absorción como el transporte de agua, electrolitos mediante las contransportadores glucosa y aminoácidos; por lo tanto la infección por rotavirus conduce a desequilibrio, de absorción/secreción de líquidos intestinal y una mala absorción de carbohidratos, sobre todo de la lactosa. Cuadro clínico Generalmente después de un periodo de incubación inferior a 3 días presentan fiebre entre el 45 al 84%, vómito seguido de evacuaciones acuosas; generalmente la fiebre y el vómito ceden al 2° día de la enfermedad y la diarrea suele mantenerse durante 5 a 7 días con frecuencia de hasta 10 evacuaciones en 24horas. Con presencia de moco en un porcentaje variable, la sangre y leucocitos es raro, la infección se autolimita entre 7 y 10 días (14). Diagnóstico Actualmente existen diversos métodos en el mercado que pueden utilizarse para el diagnóstico de rotavirus, de tal forma que la técnica de elección dependerá del equipo y reactivas con que se disponga encada hospital:
Tratamiento La piedra angular fundamental del tratamiento de la diarrea inducida por rotavirus es la reposición de líquidos y electrolitos perdidos durante la infección. El tratamiento de reposición de líquidos y electrolitos perdidos durante la infección. El tratamiento de reposición de líquidos con una solución provista de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) ha sido utilizada con éxito en niños con deshidratación leve, moderado o severa y ha salvado millones de vidas en los países en vías de desarrollo. La solución contiene glucosa (11mmol/l), sodio (90mmol/l), potasio (20mmol/l), cloro (80mmol/l) y base provista como citrato trisódico o bicarbonato de sodio en 10mmol/l y una osmolaridad de 330mmol/l. La reacción de los hidratados de carbono con el sodio de 1,2;1 saca mejor ventaja del transporta acoplado de sodio y glucosa a través de la superficie mucosa intestinal y ofrece un medio eficiente para aportar calorías, reponer las pérdidas electrolíticas y aumentar la captación de agua. Los antibióticos, los agentes antisecretores, antimotilidad y los antieméticos no desempeñan ningún papel en la mejoría de la infección aguda, ni en la prevención de la reinfección o en la reducción de las pérdidas de líquido durante la gastroenteritis inducida por rotavirus. Es de capital importancia manejar este tipo de enfermedad al inicio con líquidos especialmente suero vida oral, pero también es importante considerar y tratar las principales complicaciones como desnutrición. De acuerdo al estado de hidratación, los planes de tratamiento para los pacientes son: Plan A para enfermedades sin deshidratación: - Continuar la alimentación habitual - Aumentar la ingesta de líquidos Plan B para enfermedad diarreica con deshidratación: - Administrar 100ml por kg de peso de suero vida oral dividido en 8 tomas en dosis para cada 30 minutos - Si el paciente presenta vómito, esperar 12 minutos y reintentar nuevamente la hidratación - Al mejorar el estado de hidratación pasar a plan A Plan C para enfermedad diarreica con choque hipovolémico: - Iniciar líquidos intravenosos con solución Hartman, referentemente; de no tener en ese momento aplicar solución salina al 0.9% en la siguiente forma: a. Primera hora 50ml por kg de peso b. Segunda hora 25ml por kg de peso c. Tercera hora 25ml por kg de peso - Evaluando al paciente constantemente, si no mejora, aumentar la velocidad de infusión. - Cuando pueda beber líquidos, administrar vida suero oral a razón de 25ml kg pero por hora, mientras se continúa con líquidos intravenosos. - Al complementar la dosis intravenosa, evaluar al paciente para seleccionar plan A, o B y valorar el retiro de venoclisis. Profilaxis Se han efectuado intentos por desarrollar vacunas para rotavirus de origen humano. La mayor atención ha sido para la cepa, M37 (tipo GI). Sin embargo, no ha demostrado ser eficaz para inducir los anticuerpos específicos de tipo GI, y en un estudio no aportó protección contra la enfermedad por rotavirus. En la actualidad las vacunas de administración oral de rotavirus reapareados se presentan como las más promisorias, pero parece que en el mejor de los casos, estas vacunas tendrán una protección inferior al 100%.Por lo tanto, es probable que en el futuro las estrategias nuevas de inmunización exploten otras vías de administración del antígeno y sistemas de entrega innovadores para los componentes del virión o el subvirión del rotavirus (12, 13, 14). Bibliografía
DR. EDUARDO BARRAGÁN PADILLA Urgencias Pediátricas, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos ISSSTE
LAS ACTIVIDADES INTRÍNSECAS A TODO MÉDICO son: asistencia al paciente, investigación y docencia. Con relación a la asistencia, todos nosotros nos instruimos para tener el mejor conocimiento científico y ponerlo en práctica con nuestros pacientes. Pero con respecto a la docencia, es algo que creemos que es natural del médico; así como aprendimos, enseñamos, por lo que no nos interesa prepararnos a este respecto. A nivel mundial esta situación no sólo ocurre en el ambiente médico, sino en todas las áreas profesionales. Pero cada vez hay mayor preocupación porque el proceso de enseñanza-aprendizaje sea mejor conocido por todos y estoa su vez promueve una mejor preparación académica en nuestros alumnos. Enseñar a adultos es muy difícil, ya que traen consigo muchos preconceptos que pueden ser erróneos, pero hacer que los comprendan y corrijan es muy complejo. Educación es el proceso mediante el cual una persona se forma en su aspecto general humano, su cultura, su forma de comportamiento, de lenguaje, etc., aprendizaje es la forma en la cual se adquiere un conocimiento (se aprende del conocimiento), enseñanza es demostrar el conocimiento para transmitirlo. En el proceso de enseñanza-aprendizaje intervienen como partes principales el profesor, el alumno y el medio ambiente de ambos. Los profesores pueden ser de 3 estilos; el primero es el auditorio, muy frecuente en la medicina, Es aquel que lo sabe todo, no acepta críticas, ejerce su autoridad por su mayor jerarquía, se hacen las cosas por que él dice, no acepta cambios. Revolucionario, es aquel para quien todo está mal, él quiere cambiar todo el sistema rápidamente. Democrático es el que reconoce lo que actualmente está bien y quiere cambiar lo que no es adecuado; acepta críticas, escucha a sus alumnos. Según el profesor, forma a sus alumnos de diferentes tipos; el de un profesor autoritario es inseguro, no propone ideas. El de un revolucionario es un alumno inadaptado, similar a su maestro. El de un democrático es un alumno seguro, adaptado, capaz de reconocer situaciones equivocadas para mejorarlas. Las funciones principales de un profesor son ser un guía y encaminar al alumno para adquirir conocimientos; es más importante que se le enseñe como funcionar para adquirir el conocimiento, que el conocimiento por sí mismo, ya que estos pueden cambiar a través del tiempo. El alumno debe aprender significativamente; esto es, que capte el concepto y tenga una organización mental de ellos (mapas conceptuales) para que los pueda aplicar clínicamente con el paciente. Esto es un conflicto en los servicios de urgencias, ya que en un paciente grave, el objetivo es mantenerlo vivo de la mejor manera posible para evitar secuelas. Para esta situación se han creado cursos y guías, sistematizando la atención de estos pacientes con la mejor evidencia científica. Pero el alumno puede adquirir la capacidad para estabilizar al paciente referido de una forma "técnica", cuando repite lo enseñado sin comprender lo que está haciendo y por qué lo hace (receta); o de una manera con base "científica", que es cuando atiende al paciente sabiendo la fisiopatogenia de la situación crítica y por qué ejecuta esas medidas terapéuticas. Dado que siguiendo ambas formas se resuelve el problema principal en la mayoría de las ocasiones, no nos preocupa cuál de las dos variantes utiliza el alumno. Lo anterior es muy importante, ya que actualmente mucha curricula de universitarios tiene como sustrato pedagógico la resolución de problemas, pero estos se deben resolver de una forma científica, porque así el alumno podrá adquirir conocimientos nuevos por autoenseñanza e irlos aplicando; además tendrá la capacidad de tomar decisiones terapéuticas cuando la situación del paciente tenga variables poco habituales. Otra función principal del profesor es la motivación del alumno, aunque no depende exclusivamente de él, pues intervienen factores propios del alumno o del medio ambiente. El alumno puede tener problemas personales, familiares, económicos, etc. o de situación ambiental como trabajo excesivo, que escapan al control del profesor. En el Programa Único de Especialidades Médicas de la UNAM durante el último año de residencia, está programado el seminario de enseñanza para que todo lo antes mencionado lo conozcan. Esto es importante, ya que el residente de mayor jerarquía es profesor también de alumnos de menor grado. Hay que tomar en cuenta otras situaciones importantes en la enseñanza de la pediatría que al momento no se abordan. Actualmente se cree que el que tiene buena comunicación con los pacientes o sus padres es innato; pero hay técnicas de comunicación que se deberían enseñar. También se debe de enseñar al residente la psicología del paciente o sus familiares, ya que en ocasiones se molestan porque llegan a la consulta de urgencias en la madrugada, por algo que aparentemente no lo amerita y tratan mal a los familiares. Enseñar a los residentes a analizar la literatura es muy importante, pues debe saber darle su peso al lo que lee. Hemos visto muchas veces que al leer un artículo tratan de repetirlo, pero puede que sea un mal trabajo de investigación desde el punto de vista metodológico y sus resultados no sean confiables, pero para analizar esto debe tener fundamentos de investigación científica y de bioestadística. Un punto clave en el proceso de enseñanza-aprendizaje es la evaluación. En los últimos años también ha cambiado mucho este aspecto; trata de ser menos subjetiva y más objetiva. Una evaluación debe examinar lo que realmente el alumno debe aprender y siempre que examine debe demostrar lo que sabe. En la pediatría existe mucho sesgo, ya que el servicio en que estamos es el más importante y hacemos preguntas de un nivel muy profundo. Habrá que modernizarnos en la forma de evaluación, utilizar exámenes clínicos estructurados por objetivos, lista de cortejos, evaluación de conceptos, conocimientos, de habilidades clínicas, técnicas, resolución de problemas, juicio clínico. Para realizar todo lo anterior nos prepararemos. Si queremos enseñar bien, hay que saber enseñar. Lecturas recomendadas
DRA. MARÍA EUGENIA ESPINOSA PÉREZ Presidenta de la Sociedad de Pediatría del ISSSTE
AL INICIAR EL SIGLO XXI LOS AVANCES científicos y tecnológicos para la salud contribuyen a lograr una mejor calidad de vida en la población, pero también han dado paso a problemas legales y éticos en la relación médico paciente. La actividad médica tiene como fin la salud del paciente y se basa en los principios éticos, científicos y legales. Todo acto médico se fundamenta en la confianza que el paciente tiene en su médico, en la relación que se establece entre ellos, que se apoya en el principio de una vocación médica, con bases científicas, tecnológicas, así como en el conocimiento y el cumplimiento ed las leyes que rigen la actividad médica. Las publiacaciones médicas en su mayoría divulgan los nuevos conocimientos e investigación en procedimientos técnicos, dejando de lado los temas legales y éticos de la medicina, que implican tanto al médico general como a los especialistas, por lo que este espacio lo dedicaremos a mostrar algunas definiciones de los términos utilizados en las quejas médicas y cómo prevenirlas. La queja médica se define como un acto mediante el cual cuaqluier persona manifiesta ante las instancias competentes (área de quejas de las instituciones de salud y seguridad social, instituciones encargadas de la procuración de la justicia, Comisión Nacional de Arbitraje Médico CONAMED, Comisión de Derechos Humanos CDH, SECODAM), sus inconformidades como usuarios del servicio médico, por supuestas irregularidades por parte del profesional o de técnicos o auxiliares que laboran en las instituciones de salud. La relación médico paciente se basa en el respeto, la comunicación y la confianza. Esta relación se deteriora por falta de calidad, gusto o por la oportunidad. El desconocimiento de las leyes no exime de responsabilidad al médico. "El médico está obligado a poner todos sus conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su paciente, así como al desempeño de su trabajo" (Art. 33). Los términos que se utilizan en una queja médica son mala práctica médica o práctica delictiva y se clasifican como negligencia, dolo e impericia. La negligencia es la falta de cuidado, o desidia; el dolo es el engaño o intención de dañar y la impericia es falta de conocimiento o destreza, temeridad. Consecuencias de mala práctica médica: - Falta de calidad por intervenciones no apegadas a los lineamientos científicos o éticos (falta de protocolos o procedimientos inadecuados). - Expediente médico incompleto o ausente. - Falta de consentimiento informado. - Asumir responsabilidades sin tener la capacidad de respuesta (conocimiento y técnica). La práctica médica delictiva se define como: - Ejercer sin título, o título falso. - Participar en actos de eutanasia activa - Realizar falsos procedimientos o con engaño - Omisión de atención o en caso de gravedad o abandono de paciente. - Retener un paciente o cadáver para garantizar el pago. - Sutitución medicamentosa. No se considera mala práctica médica: - Complicaciones inherentes a la práctica médica. - (anafilaxia, infecciones, cicatrices, etc). - Diferimiento o falta de atención por deficiencias de recursos en las instituciones públicas de salud. - Imprudencia del paciente o familiares. - Falta de apego al tratamiento del paciente. - Procedimientos de urgencia, sin autorización. Las quejas médicas se ven favorecidas por insuficiencia, inseguridad e insatisfacción. Los pacientes confunden la mayoría de las veces lo que es mala práctica médica con lo que son deficiencias administrativas, o responsabilidades institucionales; y éstas son las más frecuentes, pero repercuten en el acto médico. Por ejemplo, sucede cuando hay diferimiento en una consulta, en la toma de estudios de laboratorio y gabinete, por actitudes del personal administrativo, o preferencia por otro tipo de institución. Todo esto depende de la percepción que tiene el paciente de la calidad del servicio. Por tanto, los esfuerzos de las instituciones están orientándose por una mejora continua de la calidad. En relación médico paciente deben conocerse y tomarse en cuenta los derechos de los pacientes que son: tener acceso a la atención médica de calidad con respeto y oportuna, atención de urgencia en cualquier unidad médica con lugares limpios y seguros, derecho a la información clara y precisa, manejo confidencial de la información, conocer el nombre del profesional médico y paramédico que lo trata, recibir copia del expediente clínico y la libertad en la toma de decisiones. Las medidas preventivas de las quejas médicas son: - Comunicación con el paciente y su familia. - Consentimiento informado. - Expediente Clínico completo. - Apego a Lex Artis (actualización-indicaciones). - Valorar riesgo beneficio. - Instalaciones y equipos adecuados y seguros. - Conocer los derechos de los pacientes. - Conocer las normas oficiales. - Conocer las leyes y reglamentos. - Funcionamiento de los comités de evaluación del expediente clínico y bioética en los hospitales. UIna de las instituciones que atenderá al paciente y al médico mediante arbitraje es la CONAMED. Ante una queja médica, dará orientación, gestión y conciliación mediante el análisis de la queja, revisión del expediente con bases bibliográficas, elaboración de un informe médico, solicitud de currícula del médico, asistencia jurídica y apoyo de asesores externos. Asegura la imparcialidad, confidencialidad y análisis con bases técnicas. Una labor semejante se realiza en las instituciones con los comités de quejas médicas, elaborando el análisis, síntesis del expediente clínico y un dictamen médico, que tiene como fin deslindar la responsabilidad médica.
LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA (ALAPE), e Inclusión Interamericana, reunidos en Buenos Aures, Argentina, del 13 al 16 de junio de 2001, en el marco del Primer Congreso Argentino de Discapacidad en Pediatría y del Primer Congreso Argentino de Discapacidad en Pediatría, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como testigo de honor, ratificamos nuestro compromiso por defender los principios y derechos establecidos a favor de los niños con discapacidad, fundamentados en:
Y conciderando que:
Nos comprometemos a:
En la ciudad autónoma de Buenos Aires, República Argentina, a los dieciséis días del mes de junio de 2001.
DR. TEODORO PUGA Asociación Latinoamericana de Pediatría
DR. GERARDO MEJÍA-BALTODANO Inlcusión Interamericana
DRA. HELIA MOLINA Organización Panamericana de la Salud (Testigo de Honor)
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