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Tomo 2 No 7 Julio - Septiembre 2001
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Asamblea Mexicana de Pediatría | Reunión
del Consejo Directivo de ALAPE | Revisión
sobre Mielofibrosis
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Asamblea Mexicana de Pediatría
Conmemoración
del 25 Aniversario
DR.
JOSÉ NICOLAS REYNÉS MANZUR
Presidente
de la Asociación Mexicana de Pediatría, A.C.
La mesa directiva de la Asociación Mexicana de Pediatría y el comité organizador de la X Asamblea se encuentran llenos de jubilo por este magno evento que conmemora el 25 aniversario de nuestra Asociación.
Durante los primeros 25 Años de vida, la Asociación ha logrado consolidar sus principales objetivos para la cual fue creada, destacando dentro de éstos servir como institución docente auxiliar para la enseñanza y educación pediátrica, pugnar por la superación científica y técnica de sus integrantes, así como realizar intercambio permanente de información y experiencias científicas y técnicas. Por esto, la X Asamblea representa al evento médico pediátrico de mayor importancia que se realiza en la ciudad de México y que sobre la base de su contenido académico y la calidad de sus profesores, hoy día es reconocida por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría como Congreso Nacional.
Su lema la Salud de nuestros niños: el futuro en nuestras manos, representa la responsabilidad que los pediatras mexicanos tenemos con el país, con nuestra familia y con los niños que regirán los caminos de México en el nuevo milenio que inicia y que nos compromete a que el cambio que todos deseamos se logre a través de nuestro trabajo, construyendo día a día con el mejor de los esfuerzo una nación mejor preparada para los retos que implican los cambios internacionales en donde destaca la globalización.
A lo largo de su existencia, las asambleas han tenido facetas. La primera nace en el año de 1978 y se realiza conjuntamente con la primera reunión de médicos, padres y maestros, cuya sede fue el Centro Médico Nacional bajo la coordinación del maestro Dr. Rafael Ramos Galván .
Desde
entonces, el resto de las asambleas han sido coordinadas en su mayoría por los
ex presidentes de nuestra Asociación. La segunda se realiza en 1979 como parte
de las acciones para la reunificación de la pediatría mexicana, en conjunto
con la Confederación Nacional de Pediatría de México, siendo encabezada por
el Dr. Luis Torregrosa Ferraez. En septiembre de 1981 se realiza la III Asamblea
por el Dr. Ernesto Díaz del Castillo y la IV en octubre de 1983 en el palacio
de la antigua Escuela de Medicina por el Dr. Leopoldo Vega Franco se ve en la
necesidad de realizar conjuntamente la V Asamblea y el XX Congreso Nacional de
Pediatría en la ciudad de Toluca después del terremoto en la ciudad de México
en 1985.
Una de las asambleas de mayor éxito fue la de febrero de 1990 organizada en el hotel Nikko por el Dr. Miguel Briones Zubiria. En julio de 1993 se lleva a cabo la VII Asamblea bajo la coordinación general del Dr. José Domingo Gamboa Marrufo en el Centro Médico Nacional. La octava fue en junio de1995 en el palacio de la antigua Escuela de Medicina por el Dr. Carlos Arnaiz Toledo con una asistencia de 350 médicos.
Después
de un silencio de 5 años se decide reiniciar esta actividad académica con un
perfil diferente; y es así como la IX y X asambleas adquieren un renovado carácter,
personalidad e importancia dentro de los diversos congresos pediátricos que se
llevan a cabo a lo largo del territorio nacional. Por segunda ocasión la sede
es el centro de convenciones del World Trade Center; sus instalaciones son las
mejores de la ciudad de México y cuentan con todas las comodidades, amplios
auditorios, ubicación, seguridad, estacionamiento, etc.
El contenido del programa científico está dividido en tres módulos principales: problemas de los lactantes, preescolares-escolares y adolescentes, donde se incluyen temas de actualidad que señalan las primeras causas de consulta pediátrica en nuestro país. Estos temas serán desarrollados por un selecto grupo de profesores nacionales y un extranjero, que representan , a su vez, a las instalaciones de salud más importantes de nuestro país.
Es de resaltar que por vez primera las memorias de la X Asamblea, así como la historia y estructura base de la Asociación, les fue obsequiada a los asistentes en un CD. Otra innovación de las asambleas es incluir cuatro simposios satélite patrocinados por diversas empresas farmacéuticas, con la presencia de destacados médicos nacionales.
Por segunda ocasión, la mesa directiva entregó un merecido reconocimiento a uno de los más valiosos y brillantes pediatras de nuestro gremio, cuya labor ha trascendido en el campo asistencial, docencia e investigación, y que además ha formado parte y representado a las principales agrupaciones pediátricas del país.
Con respecto a la historia de la Asociación Mexicana de Pediatría, es importante mencionar que lamentables divergencias surgen en el seno de la Asociación Nacional de Pediatría durante los años 1969 y 1970, que culminan con la fractura de la pediatría unificada de México en 1975, dando lugar a los dos organismos copulares del país: la Asociación Mexicana de Pediatría y la Confederación Nacional de Pediatría de México.
Nuestra Asociación fue fundada el 26 de junio de 1976 y de acuerdo a su acta constitutiva la primera mesa directiva queda integrada por los doctores Héctor Fernández Varela Mejía como presidente; Luis Torregrosa Ferraez, vicepresidente; Dr. Rafael Ramos Galván como secretario; y Guillermo Salomón Santibáñez como tesorero. Los vocales fueron el Dr. César Salazar Juárez, representando a la Asociación Médica de los hospitales Infantiles del Distrito Federal; David Santos Atehrton de la Sociedad Mexicana de Pediatría; Dr. Jesús Kumate Gutiérrez de la Asociación de Médicos del Hospital Infantil de México; y la Enf. Juana Rosa Gutiérrez Martínez por la Sociedad de Enfermeras Pediátricas. Progresivamente y en orden cronológico, se fueron integrando a nuestra agrupación la Asociación de Pediatría que trabaja para el IMSS, la Médica del Hospital Infantil Privado, Sociedad de Pediatría del ISSSTE y Asociación Médica del Instituto Nacional de Pediatría.
La
presidencia de la Asociación ha sido representada por reconocidos y
prestigiosos profesionales de la pediatría, siendo el Dr. Fernández Varela su
primer presidente en el bienio 1976-1978, y le han seguido los doctores Luis
Torregrosa Ferraez 1979-1980; Ernesto Díaz del Castillo 1981-1982; César
Salazar Juárez 1983-1984; Leopoldo Vega Franco 1985-1986; Mario Rodríguez
Pinto 1987-1988; Miguel Briones Subiría 1989-1990; Omar Ávila Mariño
1991-1992; José D. Gamboa Marrufo 1993-1994; Carlos Arnaiz Toledo 1995-1996;
Miguel A. Rodríguez Weber 1997-1998; Eduardo Álvarez Vázquez 1999-2000; y su
actual presidente José N Reynés Manzur 2001-2002.
Desde entonces la Asociación ha llevado al cabo múltiples acciones en el campo de la pediatría organizada, lo que la coloca como una de las agrupaciones médicas más importantes no sólo de México, sino también de Latinoamérica. De sus principales logros son los eventos científicos que ha organizado como 27 congresos nacionales de pediatría (en forma conjunta con la Confederación Nacional de Pediatría de México), remontándose el primero al año de 1938 celebrado en la ciudad de México en el recinto de la academia Nacional de Medicina de la antigua Escuela de Medicina. Destacan el IV Congreso organizado y presidido por el Dr. Rafael Soto Allende del 1 a 4 de mayo de 1952 en la ciudad de San Luis Potosí, y el de 1980 que marca la reunificación de la pediatría mexicana bajo el acuerdo que prevalece hasta la fecha de realizar dos congresos en provincia y uno en el Distrito Federal, cada dos años.
Aprovecho la ocasión para invitar a todos los pediatras al próximo XXVIII Congreso Nacional que se llevará a cabo del 26 al 30 de abril del 2002 en la Ciudad de Morelia, Michoacán.
La Asociación ha organizado 6 reuniones de médicos padres y maestros, con el objeto de lograr la integración y unificación de los criterios de aquellos núcleos que inciden en la formación y bienestar de nuestros niños. Debido a la importancia que representa y a su alta demanda, se han organizado 6 reuniones internacionales de temas selectos de neonatología y un novedoso programa de capacitación mediante el primer curso taller sobre terapia intensiva en niños que se encuentran en situaciones criticas. Otro logro por resaltar es la integración a partir del 21 de julio de 1980 del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, conjuntamente con la Confederación Nacional de Pediatría de México.
Con el propósito de estimular la investigación científica, la Asociación ha establecido convenios con empresas relacionadas con la salud y la nutrición infantil, y hasta el momento actual se han entregado 11 premios Wyeth a la mejor tesis en pediatría, 6 premios Kellog´s en nutrición infantil y 4 premios Procter & Gamble a la excelencia pediátrica.
Un logro de los mas preciados e importantes es la aportación a la comunidad pediátrica tanto nacional como latinoamericana de la serie de libros Temas Selectos de Pediatría, editada por interamericana McGraw-Hill, y que desde 1994, por iniciativo del Dr. José D. Gamboa Marrufo, se han logrado publicar casi 15 títulos con gran aceptación y difusión de conocimientos y experiencias mexicanas, tanto en el ámbito nacional como internacional. Actualmente están por concluirse 8 obras más.
La
Asociación cuenta con varios y diversos convenios de colaboración con las
empresas más importantes del país que ha representado una fuente importante de
recursos para su funcionamiento y manutención, así como para el apoyo de
diferentes eventos científicos y ayuda social. En este ultimo ámbito se ha
dado ayuda mediante donativos en efectivo y especie a casas hogar, y apoyo a los
niños hospitalizados a través del programa Papalote móvil conjuntamente con
el Museo del Papalote. Es por todo esto y más por lo que nos debemos sentir
orgullosos de pertenecer a esta gran institución.
Doctor
Julio Frenk Mora,
Secretario de Salud:
La
pediatría mexicana le manifiesta su total apoyo a las acciones que el gobierno
federal pretender implementar en el campo de la salud para este sexenio;
asimismo le reiteramos nuestro compromiso para lograr que los objetivos y metas
que plantea la cruzada nacional a la calidad de la atención médica se cumpla
de manera puntual.
Estamos
seguros que para los médicos que asistieron a este evento, los conocimientos médicos
que se impartieron, así como la preparación y actualización que han recibido,
les será de gran utilidad y beneficio, tanto personal como para sus pacientes.
Quiero concluir agradeciendo de antemano su asistencia y en especial la presencia de tan distinguidas personalidades medicas. Por otro lado, resaltar la labor de los coordinadores de este evento, doctores Herbert López González y Alfonso Copto García, así como el trabajo y compromiso mostrado por los integrantes del comité organizador en las diversas sesiones de trabajo, y la labor del personal secretarial y de apoyo de las 7 agrupaciones pediátricas que conforman a la Asociación Mexicana de Pediatría.
También
quiero reconocer y agradecer de manera participar la participación y el apoyo
de las empresas farmacéuticas y casas nutricionales más importantes del país
que trabajar íntimamente con la pediatría mexicana. Por último, agradezco a
mi familia, mi esposa Nora y a mis hijos Nora Yael y José Nicolás por su
paciencia, compresión y por el tiempo que les robe.
Muchas
gracias.
Reunión
del Consejo Directivo de ALAPE
DR.
JOSE D. GAMBOA MARRUFO
Comité
Editorial de la Asociación Mexicana de Pediatría, A.C.
En buenos Aires, Argentina, el 11 de junio del presente año de 9 a 17 horas, se efectuó en el Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos A. Gianantonio de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Con la Presencia de los doctores Alberto Bissot Álvarez (Panamá) Vicepresidente, Mario Santoro Jr. (Brasil) Secretario General, José D. Gamboa Marrufo (México) Tesorero; César Villamizar (Colombia), Leopoldo Peluffo (Uruguay), Carlos Naranjo (Ecuador) y Federico Ranero (Guatemala) Vocales. Ausentes Dr. Teodoro Puga (Argentina), Presidente, por enfermedad, y el Dr. Alfonso Delgado (España) Vocal, por compromisos de gobierno.
La
bienvenida fue hecha por el Dr. Oswaldo Blanco (ex presidente de la Sociedad
Argentina de Pediatría) en representación del Dr. Horacio Lejarraga
(Presidente actual de la SAP), quien se encontraba en Nueva York en una reunión
de la UNICEF.
Se dio lectura al acta de Guatemala, aprobada por todos los presentes.
En el momento actual la tesorería reporta 25 mil dólares; además, la Sociedad Uruguaya depositó 1,900 dols. De la participación de ALAPE en el último Congreso Latinoamericano.
Se
fijaron cuotas anuales a partir del 2002, las cuales quedaron de la siguiente
manera:
Países con menos de 1000 socios $ 300.00 dólares; en países de 1000 a 3000 socios: $400.00 dólares; países con más de 3000 socios: $ 600.00 dólares.
Se trató el tema que dentro de los derechos de los niños, éste tiene el derecho a la atención médica por un especialista (pediatra), y en caso de no ser posible, por una persona técnicamente capacitada.
Se presentó el primer número del boletín de ALAPE, el cual fue realizado por Nestlé y será repartido por ellos mismos en todos los consultorios. En Brasil se está efectuando la traducción al portugués y la misma casa los repartirá. Se solicitará a todas las sociedades de ALAPE que envíen información al Secretario General respecto a sus cambios de mesas directivas, cursos, congresos etc., a fin de que aparezcan en el siguiente número. Toda la mesa directiva decidió enviar una felicitación al Lic. Jorge Arévalo, de Nestlé México, el cual fue quien coordinó la elaboración del boletín.
Se trataron los avales de las diferentes Sociedades y se decidió, ya que existe una propuesta de la sociedad de pediatría de Ecuador, que no se deben dar avales a leches. Se trato los dos avales pendientes entre Nestlé y ALAPE para Centroamérica y para Colombia y Venezuela, decidiendo que se continuarán estos tramites.
Se confirmó la siguiente reunión de la Mesa Directiva de ALAPE en abril (del 26 al 30 del 2002) en Morelia, Michoacán, durante el XXVIII Congreso Nacional de Pediatría. Se recibió invitación de la Asociación Española de Pediatría para tener una reunión de ALAPE en Bilbao, España, del 16 al 19 de junio del 2002, durante su Congreso Nacional; pero por la cercanía con la reunión anterior, se declinó la invitación, quedando pendiente la segunda reunión del año entrante.
Se
envió un cordial saludo y una pronta recuperación al Dr. Teodoro Puga y a las
17:15 horas se dio por terminada la reunión.
DRA.
MA. ANGÉLICA CHÁVEZ TORRES, DR. XAVIER NOVALES CASTRO
Servicio
de Medicina Interna Pediátrica, HGCMR
Definición
Es
un trastorno caracterizado por el depósito anormal de material de colágena en
la médula ósea.1
Esta
enfermedad se presenta generalmente después de los 60 años, raramente se
reporta en niños2 sin
embargo puede llegar a presentarse desde el nacimiento hasta la década de los
90.1 Se ha
presentado en gemelos lo que ha hecho pensar en un origen congénito. 3 En niños,
habitualmente se presenta en los primeros 3 años de vida y las niñas son más
afectadas, en una proporción de 2:1. 1,3
También se han reportado casos familiares. 4
Clasificación
Mielofibrosis primaria: el término de mielofibrosis primaria se utiliza cuando no se encuentra alguna patología de fondo que de origen a ésta, su curso es generalmente agudo, evoluciona rápidamente y su pronóstico es malo.
Mielofibrosis
secundaria: se asocia con muchas otras enfermedades; estas causas pueden ser de
origen benigno o maligno y su pronóstico depende generalmente de la patología
de fondo. 1,5
Etiología
La
etiología es desconocida; sin embargo, se han propuesto algunas teorías
tratando de explicar el desarrollo de la mielofibrosis:
1.
exposición a toxinas
2.
radiaciones
3.
virus
4.
neoplasias
5.
quimioterapia
6.
Alteración Cromosómica
7.
Desordenes inmunológicos
1.
Exposición a toxinas
Han
sido implicadas en pacientes con mielofibrosis, basados en historia
ocupacionales en las que existe exposición de toxinas en el medio ambiente,
como solventes, benzol, tiner, gasolina, etc.
2.
Radiaciones
Una
evidencia clara de mielofibrosis fue observada en sobrevivientes a la explosión
dela bomba de Hiroshima. La frecuencia de mielofibrosis fue mayor en individuos
expuestos a distancias menores, y ésta fue disminuyendo con cada 500 millas
alejadas del centro del estallido. 1
3.Virus
Se
ha inducido la enfermedad en animales acompañada de focos ectópicos de
hematopoyesis por: agentes químicos, virus asociados a sarcoma, leucemia en
ratas y dosis altas de estrógenos. La exposición a benceno y radiación
ionizante ha precedido el desarrollo de metaplasia mieloide agnogénica en un
pequeño número de pacientes, así como en desordenes endocrinológicos. 7,9
4.
Neoplasias
La
mielofibrosis puede ser reactiva a un desorden mieloproliferativo o neoplásico.
Existen numerosos ejemplos de regresión de fibrosis medular después de dar
tratamiento a enfermedades malignas o mieloproliferativas. Esto sugiere que la
fibrosis de la médula ósea es mediada por fibroblastos de médula ósea no
malignos, en respuesta a procesos malignos separados.
5.
Quimioterapia
Se
han reportado casos severos de mielofibrosis secundaria a quimioterapia. Por
ejemplo, pacientes que recibieron tratamiento por enfermedad de Hodgkin,
leucemia mieloide crónica y nefritis membranosa. Existen evidencias tempranas
que indican que pacientes con policitemia rubra vera tratada con fósforo
radioactivo oral o I.V.
tiene yn mayor grado de desarrollo de mielofibrosis que aquellos tratados
con agentes alcalinizantes. Se desconoce si la quimioterapia induce
mielofibrosis (MF) en el hombre y es secundaria al tratamiento o es una
consecuencia inusual de la enfermedad de base, no conocida.1
6.
Alteraciones cromosómicas
En
le 50% de los pacientes se encuentran alteraciones cromosómicas. En un reporte
de una revisión de cromosomas de células mieloides de 80 pacientes con
mielofibrosis, se menciona
que 41% de ellos tuvieron una arquitectura cromosómica anormal. La
anormalidad más común encontrada fue trisomia 8, seguida de una disminución
en orden de frecuencia, por trisomia 9, y monosomia 7 parcial o completa. Así,
los defectos de cromosomas varían y no son distribuidos al azar en la población
de pacientes con MF. La trisomia 8 fue el hallazgo más común en pacientes con
mielofibrosis que en aquellos con MF post policitemia, pero las anormalidades
citogenéticas no muestran un patrón que puede ser usado a distinguir entre las
dos.6. También se han involucrado a los cromosomas: 1,5,7,9 y 21. Puede haber
aneuploidía o pseudodiploidía. 7
7.
Desordenes inmunológicos
Han
sido demostrados reportes que describen la presencia de AAN elevados, factor
reumatoide positivo, prueba de coombs directo positiva, anticoagulante lúpico,
anticuerpos contra tejidos u órganos específicos, complejos inmunes
circulantes, activación del complemento, incremento policlonal de
inmunoglobulinas séricas, proteína M monoclonal sérica, plaquetas asociadas
con IgG e IgM. 1
La
mielofibrosis puede presentarse en lupus eritematoso, vasculitis, poliarteritis
nodosa, esclerodermia, y como respuesta a tratamiento con glucocorticoides.
Estos hallazgos sugieren la posibilidad de que los mecanismos inmunes juegan un
papel en el desarrollo de fibrosis medular en algunas circunstancias. 7
Manifestaciones
Clínicas Los síntomas más frecuentemente presentados son fatiga, mareo, diseña, palpitaciones, los cuales se encuentran en relación con el grado de anemia, anorexia y dolor óseo especialmente de miembros pélvicos, dolor en cuadrante superior izquierdo secundario a esplenomegalia. 1,2
Los
signos más comunes que presentan son: fiebre en ausencia desmostrable de
etiología infecciosa, procesos infecciosos agregados 6 bajo peso,
hepatomegalia, esplenomegalia, edema periférico y púrpura. 1,9
En
mielofibrosis aguda es común encontrar anemia, leucopenia, trombocitopenia con
blastos en la circulación, también marcadas anormalidades morfológicas en las
células rojas. 9
En
algunos reportes de casos indican que la mielofibrosis ha estado presente mínimo
un año antes de que el
diagnóstico se haya realizado, se han reportado casos de esplenomegalia
con 15 años de evolución previo al diagnóstico.
Diagnóstico
Médula
ósea
Para
confirmar fibrosis es necesario la biopsia de médula ósea. Se han encontrado
varios grados de fibrosis en casi todos los pacientes; el grado de fibrosis se
valora según las manchas reticulinicas de secciones medulares. Si la fibrosis
no se corrobora en un pacientes sospechosos de tener dicho padecimiento, debe
tomarse una segunda muestra de un sitio diferente, porque la fibrosis en la médula
ósea no es necesariamente uniforme en la médula ósea; en muchas ocasiones es
necesario obtener varias aspiraciones. A pesar de encontrar algunos grados de
fibrosis, a veces la médula ósea es hiperplásica en este padecimiento; así
la fase celular de la mielofibrosis progresa a la fase fibrotica, 6 pudiendo
cursar con médula ósea hipercelular o hipocelular.3
Hallazgos
de laboratorio
Los
cambios en la sangre son muy variables, si existe una característica de la
tinción de sangre en la mielofibrosis es la presencia de células rojas en
forma de gota y/o células rojas nucleadas, leucocitos neutrofílicos inmaduros
y plaquetas anormalmente largas. Existen algunas evidencias de que las células
rojas en forma de gota surgen de la hematopoyesis extramedular, pero el
mecanismo exacto por el cual se produce no es claro, después de la
esplenectomia que fue realizada en 13 pacientes con mielofibrosis la presencia
de células en gota declinó en 12 pacientes, de una media de 42/1000 células
rojas a 11/21000 celulas rojas. 6
Existe anemia en la mayoría de los pacientes en el momento del diagnostico, en varios grados de severidad, la cual es de origen multifactorial, los índices de células rojas generalmente revelan que son normociticas normocromicas. Estudios cinéticos de la anemia reportan que una cantidad importante de células rojas son secuestradas en el bazo; por lo tanto, un incremento excesivo en el volumen plasmático revela anemia por dilución, el total de células rojas ocasionalmente es normal en pacientes anémicos con mielofibrosis. La sobrevida de células rojas está disminuida en casi todos los pacientes y los niveles de bilirrubina pueden estar aumentados. La evidencia de hemolisis autoinmune es rara, sin embargo, se ha encontrado IgG e IgM en algunos pacientes. 6
En resumen, la anemia no puede siempre ser explicada simplemente por reducción de la producción de células rojas en una fibrosis medular. Los niveles normales o únicamente incrementados de eritropoyesis pueden estar presentes y en esos pacientes la anemia puede reflejar varios grados de secuestro esplénico de células rojas, y eritropoyesis inefectiva en casos raros.
La anemia megaloblastica se encuentra como un resultado de deficiencia de folatos o B12 e incluso ocasionalmente como una manifestación aparentemente intrínseca de la enfermedad. 6
La cuenta de leucocitos es muy variable, generalmente elevada, el incremento se ve aproximadamente en el 50% de los pacientes y hay disminución en menos de un 25% al tiempo del diagnóstico. El número de eosinofilos y basofilos están aumentados en muchos pacientes enmascarando aquellos con leucopenia. El número de linfocitos generalmente son normales, se encuentra neutrofilos inmaduros en la sangre de muchos pacientes y una búsqueda cuidadosa en la sangre revela mieloblastos en muchos individuos afectados; sin embargo, la presencia de mieloblastos no necesariamente indica conversión a leucemia aguda. 6
El
número de plaquetas está incrementado en el momento del diagnóstico quizá en
un 50% de pacientes con mielofibrosis, pero posteriormente la enfermedad
progresa a la trombocitopenia. El grado extremo de tromocitosis puede ser el
mayor signo de evidencia de enfermedad en algunos pacientes. Cuando la cuenta
plaquetaria es normal en algunos pacientes tanto la hipo como la hiperfunción
plaquetaria puede ocurrir y coexistir la hipofunción plaquetaria; la falla más
constantes es debido a que una proporción importante de plaquetas es
secuestrada en el bazo. Puede haber evidencia de función plaquetaria anormal
como sangrado o retracción del coágulo o reducción de los niveles del factor
3 plaquetario, reducción de la adhesividad plaquetaria y reducción de la
actividad de lipooxigenasa. 6 La deshidrogenasa láctica se encuentra elevada y probablemente refleja mielopoyesis inefectiva. Los niveles de fosfatasa alcalina sérica se encuentran también incrementados en la mitad de los pacientes, pero este incremento probablemente se deberá enfermedad del hueso más que del hígado. Puede encontrarse disminución de los niveles séricos de inmunoglobulinas particularmente de IgA.
Existen
alteraciones en la inmunidad humoral, tales como formación de anticuerpos anticélulas
rojas, anticuerpos antinucleares, antigammaglobulinas, anticuerpos antifosfolípidos,
anticuerpos contra tejidos u órganos específicos, complejos inmunes
circulantes, activación del complemento, depósito de complejos inmunes y de
inmunoglobulinas en el intersticio. 6
Diagnóstico
diferencial
Algunas
de las enfermedades con las que se debe realizar diagnóstico diferencial son
leucemia mielocítica crónica, preleucemia, leucemia oligoblástica, leucemia
de células vellosas, carcinoma metastásico, linfoma, leucemia linfocítica crónica,
macroglobulinemia, amiloidosis, mieloma. Etc.
Pronóstico
En
la mielofibrosis primaria el tiempo medio de sobrevida a partir de la fecha que
se realiza el diagnóstico es de 2.4 años. En mielofibrosis secundaria la
sobrevida depende de la enfermedad de base.
En
mielofibrosis aguda la sobrevida media desde el momento del diagnóstico es de
8.4 meses y sólo 8% de pacientes llegan a 15 meses. Las causas más comunes de
muerte son sangrados e infecciones.
Cuadro
1 Indicadores pronósticos de mielofibrosis
1.
Hemoglobina menor de10gm/dl
2.
Médula ósea hipocelular
3.
Volumen plasmático mayor de 140% de lo esperado
4.
Presencia de síntomas constitucionales
Tomando
en cuenta los indicadores pronósticos anotados en el cuadro 1. la sobrevida
media de un paciente con una médula ósea hipocelular y hemoglobina Hb menor de
10mg/dl es 46 meses vs. 110 meses en pacientes sin anemia y con médula ósea
hipercelular. El crecimiento del bazo no tiene valor pronóstico cuando el
estudio de los pacientes son estadificados,
basados en Hb y cuenta reticulocitaria.
·
Hb mayor de 10 y reticulocitos menor de 2% la vida media es de 10 años.
·
Hb menor de 10 y reticulocitos menor de 2% la vida media es de 1.3 años.
El
contenido de fibra de la medula ósea no puede correlacionarse con el tamaño
del hígado o bazo, peso o duración de los síntomas. 1
Complicaciones
y causas de muerte El paciente con bajo peso tiene mayor riesgo a futuro en la mielofibrosis, particularmente en estudios avanzados de la enfermedad, lo cual es agravado por la presencia de anorexia que generalmente aparece en diferentes grados.
La
comprensión de la vena cava inferior por la esplenomegalia produce en muchos
casos edema deextremidades; por otro lado, puede presentarse hipertensión porta
con varices esofágicas complicadas. Esto puede estar producido por trombosis de
la vena hepática, comprensión o trombosis de la vena porta.6,7
La
presencia de sangrado puede reflejar trombocitopenia, deficiencia funcional de
plaquetas u otras anormalidades, como anticoagulantes circulantes. La trombosis
es asociada con trombocitosis pero esto no es común.
Puede presentarse ruptura esplénica espontánea, pero es extremadamente raro y tiende a ocurrir después de la biopsia de bazo. La eritropoyesis extramedular es más frecuente a nivel del bazo y es responsable del crecimiento esplénico, también a nivel hepático, pero cualquier órgano puede estar involucrado en hematopoyesis extramedular. Esto ocurre de mayor a menor frecuencia en los siguientes órganos: nodos linfáticos, riñones, glándulas adrenales, peritoneo, intestino, pleura, pulmón, tejido graso, piel, ovarios y timo; ésta puede ser demostrada únicamente por biopsia. En el sistema nervioso central su frecuencia es muy rara; se reportan ocho casos hasta 1978 y tres casos más en 1983, produciendo complicaciones neurológicas severas como hemorragia subdural, delirio, hipertensión intracraneal, papiledema, coma, alteraciones motosensoriales y parálisis, desorientación, perdida de la memoria, y otras dependiendo del sitio de afección. 11
La eritropoyesis, extramedular simula tumores en glándulas suprarenales, riñones ganglios linfáticos, intestino, mamas, pulmones, mediastino, mesenterio, piel, membranas sinoviales, timo, tracto urinario inferior. 7,8
Cambios
óseos: aumento en la densidad (osteoesclerosis). Puede simular lesiones óseas
metastásicas. Las lesiones líticas son raras.
Puede
haber dermatosis neutrofilica con formación de bulas y piodermitis gangrenosa
que no debe confundirse con leucemia cutis. La dermatitis neutrofilica no está
relacionada con infección o vasculitis, es el resultado de infiltración por
polimorfonucleares neutrofilicos. 7
Las
causas de muerte son altamente variables, desde procesos infecciosos,
hemorragias, falla cardiaca, conversión a leucemia. Estas son causas comunes y
muerte atribuible a falla renal, falla hepática, o trombosis. En una serie de
53 casos, la muerte fue atribuida a causas cardiacas en 18 pacientes, a
hemorragias en 13, conversión a leucemia en 12 e infección en 7.
Tratamiento
El
tratamiento es básicamente de soporte y directamente hacia complicaciones específicas.
Andrógenos
y glucocorticoides El tratamiento con andrógenos se encuentra en controversia. Ha sido utilizado como tratamiento para la anemia severa, especialmente cuando la anemia resulta en la disminución de la producción de células rojas. En una serie de 23 pacientes el 57% respondieron a inyecciones semanarias de nandrolone con un incremento en el hematocrito a 30% o mayor y no requirieron transfusiones por tiempo prolongado; la ausencia de cromosomas anormales fue una buena predicción en la respuesta. Si no existe mejoría notable después de 3 a 6 meses, el tratamiento puede ser suspendido. En una serie pequeña el tratamiento con andrógenos fue comparado con tratamiento placebo bajo condiciones de control, demostrándose efectos no benéficos en pacientes tratadoscon andrógenos.
Algunos
de los medicamentos utilizados son: testosterona, oximetolona, fluoximesterona,
danazol, prednisona. Pero se han visto efectos secundarios importantes como
virilización y daño hepático.
Quimioterapia
Otros
de los medicamentos utilizados son: busulfan, 6-tioguanina, hidroxiurea; el
efecto que se busca es disminuir en el tamaño del hígado y del bazo, la pérdida
de peso, plaquetas y disminuir la fibrosis.
Interferones
El
interferonalfa y el gamma actúan sinérgicamente inhibiendo la mieloproliferación.
El interferón alfa ha sido útil para disminuir el tamaño del bazo, el dolor
óseo y la trombocitosis. Ha sido poco utilizado en niños; además, la
quimioterapia es más fácil de administrar (vía oral) y de monitorizar que el
interferón.7
Esplenectomía
Es realizada en pacientes con cuenta plaquetaria baja o quien requiere transfusiones frecuentes o con alteraciones abdominales marcadas como consecuencia de esplenomegalia. Después de la esplenectomia el requerimiento de transfusiones puede disminuir en un 28% de pacientes; en 80% con trombocitopenia preoperatoria la cuenta plaquetaria fue normal posteriormente. El porcentaje de mortalidad operatorio es de 7 a 42%. La morbilidad postoperatoria es alta en pacientes en quienes la esplenectomia es hecha después de un año de haberse realizado el diagnóstico de mielofibrosis.1 Los pacientes con tiempos de coagulación prolongados tienen un riesgo muy alto de sangrado durante la cirugía; por lo tanto, no debe llevarse a cabo a menos que las anormalidades no puedan ser corregidas con transfusiones.
En
la hipertensión porta debe hacerse estudios hemodinámicos transoperatorios.
Cuando
la presión en cuña está elevada por aumento de flujo hepatoesplénico,
entonces debe efectuarse la esplenoctomia, En cambio, cuando el bloqueo de flujo
es intrahepático es preferible hacer una derivación espleno-renal que
porto-cava. Sin embargo, la esplenectomía es un procedimiento difícil en
pacientes con metaplasia mieloide agnogénica, ya que el bazo generalmente está
adherido a las superficies serosas circunvecinas, tiene numerosos vasos
colaterales y las venas y las arterias hepatoesplénicas están dilatadas. En
manos expertas la mortalidad debe ser menor al 10%, pero las complicaciones
posquirúrgicas pueden ser hasta del 30%. Por lo tanto, se prefiere una actitud
conservadora con respecto a la esplenectomia. 7
Vitamina
D La extensión de la fibrosis de la médula ósea vista en niños con raquitismo, varia con la severidad de deficiencia de vitamina D. Posteriormente se demostró que los hallazgos de sangre periférica leucoeritroblastica puede ser completamente corregida en 3 a 6 meses de administración de vitamina D. Esas observaciones sugieren que la mielofibrosis asociada con raquitismo es reversible con el tratamiento de vitamina D.
El
tratamiento con vitamina D (1,25 Hidroxyvitamina D) tiene éxito en la disminución
de la cantidad de reticulina en mielofibrosis secundaria a otras condiciones
incluyendo leucemia mielomonocitica y mielofibrosis aguda. 12 La penicilamina o
colchicina han sido usados por su capacidad de revertir procesos fibroticos sin
embargo esto no ha sido establecido. 12
Trasplante
de médula ósea
Este
es el tratamiento definitivo que ha reportado una resolución gradual de la
fibrosis medular asociado con normalización de la cuenta desangre periférica y
morfología de la medula ósea, así como normalización de la cinética del
Hierro. 12.14
Bibliografía
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