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Tomo 1 No. 2 Abril - Junio 2000 Mensaje del Presidente · Avances en Enterocolitis Necrotizante Neonatal · Aspectos Relevantes de la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica · La Asociación Informa · Resúmenes Bibliográficos
Dr.
EDUARDO ÁLVAREZ VÁZQUEZ
Para
la Asociación Mexicana de Pediatría, A.C., es motivo de orgullo sumar a los
logros alcanzados durante el primer año de gestión actual durante el primer año
de gestión de la actual Mesa Directiva, la adquisición de una página
Internet, la cual nos permite que nos incorporemos a los significativos avances
que la humanidad ha experimentado en los campos de la comunicación.
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página se encuentra ubicada en el portal
de Medinet, el sitio electrónico más selecto y específico de las más
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Asociación, y que la han hecho una organización representativa y líder de la
pediatría mexicana.
Así
mismo, en nuestra página encontrarán nuestros socios y amigos la información
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nacionales y extranjeros. De esta forma, el médico pediatra adquiere los créditos
necesarios para su certificación o recertificación, ya que invariablemente
nuestras actividades cuentan con el aval y reconocimiento del Consejo Mexicano
de Certificación en Pediatría. Por este medio electrónico podrán efectuarse
las inscripciones a nuestros cursos y congresos, así como consultar los
programas, ponentes, horarios, sedes y cualquier otra información relacionada
con estos.
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cuyo primer número ha tenido una muy calurosa aceptación entre el gremio pediátrico
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autores de los artículos puestos a su consideración. Capítulo relevante lo
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de Pediatría algunos de ellos en reimpresión, dado el interés despertado,
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que toda la comunicación humana debe necesariamente tener como particularidad
el de ser bidireccional, este medio brinda a nuestra Asociación la oportunidad
de recibir de nuestros socios y amigos nacionales y extranjeros, los mensajes,
comentarios, sugerencias, opiniones,
aportaciones y noticias que tengan a bien
hacernos llegar, con la seguridad de que serán bien recibidas y
atendidas en la medida de nuestras posibilidades.
Esta
nueva aportación de la Asociación Mexicana de Pediatría a la comunidad pediátrica
del país, ejemplifica parte del esfuerzo y de la capacidad de todos y cada uno
de los integrantes de la Mesa Directiva que tengo el honor de presidir, quienes
con su labor prestigian a las sociedades y asociaciones de las que proceden.
Reciban
con afectuoso saludo de su amigo de siempre.
Avances en Enterocolitis Necrotizante Neonatal
DR.
FERNANDO MOYA* Y DRA. MÓNICA CONTADOR**
*Departamento
de Pediatría, División de Medicina Neonatal-Perinatal, Escuela de Medicina,
Universidad de Texas-Houston, **Departamento
de Cirugía Pediátrica, Hospital Roberto del Rio, Santiago, Chile
Introducción
LA
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE (ECN) ES una emergencia intra-abdominal que afecta
mayoritariamente a recién nacidos (RN) prematuros durante su estadía en
unidades de cuidados intensivos neonatales. Una proporción menor al 20% de los
casos de ECN ocurren en RN de término. 1,2 Estudios multicéntricos han reportado una incidencia de ECN
entre 0.3 a 2.4 casos/1000 RN vivos y una mortalidad por ECN que oscila entre 9%
y 28%.3 Un estudio
multicéntrico realizado en Estados Unidos que incluyó 2681 RN con peso
<1500 g al nacer, reveló que la incidencia de sospecha de ECN (ECN grado I,
según criterios de Bell et al)4 fue
de 17.2%, mientras que la de ECN comprobada (ECN grado II y III de Bell), fue
de 10.1%. La prevalencia fue muy variable entre los distintos centros
participantes y osciló entre 3.9% a 22.4%. La mortalidad en esta serie fue
relativamente baja en RN con ECN grado I o II (9.7 y 7.6%, respectivamente),
pero fue significativamente mayor de un 50% en aquellos con ECN grado III.5
Es muy probable que estas cifras estén en disminución actualmente en
respuesta a varios factores. Por ejemplo, la incidencia de ECN comprobada en
nuestro centro en Houston, Texas, es menor que dichas cifras (tabla 1). En Chile,
la mortalidad reportada por ECN varía entre 5.5 y 50% de los RN con ECN,
alcanzando la mortalidad quirúrgica entre un 16 y un 90%.6,7,8
Etiopatogenia
A
pesar de innumerables estudios, la etiopatogenia de la ECN no está claramente
establecida. Los factores aparentemente más importantes para el desarrollo de
ECN están en la figura que incluyen: La inmadurez de la barrera mucosa
intestinal producto de la prematurez; la presencia de bacterias, las que junto
con sustratos metabólicos en el lumen intestinal pueden lesionar directamente
la mucosa; y, finalmente, la isquemia intestinal.9
1.
Prematurez
La
prematurez es factor de mayor riesgo para ECN. A menor edad gestacional y peso
de nacimiento, la incidencia de ECN aumenta. También, la edad postnatal en la
que ésta se presenta está inversamente relacionada con la edad gestacional. La
mayoría de los casos de ECN en RN de término ocurren durante la primera semana
después del parto, mientras que los RN de pretérmino la presentan más
tardíamente.5 Esto
sugiriendo que los fenomenos perinatales implicados en la etiopatogénia de ECN
como aquellos tipo hipóxico-isquémico, probablemente sea de menor importacia
en RN de pretérmino. De hecho, en RN de término con ECN frecuentemente pueden
identificar factores de riesgo como asfixia perinatal, enfermedades
ardiovasculares, poligiobulia, dificultad respiratoria, uso de catéteres
umbilicales, y shock o sepsis, entre otros. En cambio, en RN de pretérmino, la
inmadurez del intestino y de los mecanismos de defensa del huésped, podrían
jugar un rol más preponderante.
2.
Hipoxia/isquemia
La
hipoxia ha sido descrita como factor de riesgo en ECN. Sin embargo, la
fisiopatología de la lesión en la mucosa producida por ella no está clara. A
pesar de que no se ha podido demostrar una relación directa entre factores que
producirían alteración de la circulación esplácnica y por ende hipoxia del
intestino, y la ECN, exísten algunos hechos que la sugieren. En primer lugar,
las zonas más afectadas por ECN son el íleon y el colon ascendente, las que
corresponden a las áreas de transición entre la irrigación proveniente de las
arterias mesentéricas superior e inferior. Además, los hallazgos histológicos
del intestino de pacientes con ECN son, proncipalmente, necrosis de
coagulación, inflamación y/o sobrecrecimiento bacteriano, sindo la primera el
hallazgo más frecuente, lo que sugiere una etiología isquémica.10
Ratas recién nacidas alimentadas con fórmula enterar y que además han
recibido un inóculo de klebsiella oral, desarrollan necrosis intestinal similar
a la de ECN después de ser sometidas a hipoxia.11
También
se ha visto que durante la
digestión, el intestino neonatal del cordero tiene un consumo de oxígeno
aumentado tanto en la extracción tisular de oxígeno como en el flujo
sanguíneo. Este intestino tiene una resistencia vascular disminuída y un flujo
sanguíneo aumentado comparado con animales adultos, pero no tiene la hiperemia
postprandial descrita en éstos.12
El alto requerimiento intestinal de oxígeno lo haría más susceptible a
la hipoxia.
Diversos
estudios han intentado esclarecer si el óxido nítrico (ON) participa en la
etiopatogenia de la ECN. El ON es
sintetizado a partir del aminoácido Larginina por medio de la ON-sintetasa
(ONS). Existen al menos 2 tipos de ONS, una constitucional y una inducible. La ONS constitucional se encuentra en células endoteliales,
plaquetas, sistema nervioso central y periférico, y en la glándula
suprarrenal. Las pequeñas cantidades de ON liberado por esta enzima actuarían
regulando respuestas fisiológicas como vasodilatación, regulación del flujo
sanguíneo y presión arterial, mantención de la barrera endotelial previniendo
la filtración de fluidos y proteínas, y modulación de la inhibición
plaquetaria, entre otras. La forma inducible de ONS sólo se produce en células
activadas por citoquinas (macrófagos, fibroblastos, neutrófilos y células
endoteliales). La principal acción conocida de ON producido por esta enzima es
ser una molécula citotóxica para microorganismos y células tumorales.
También podría tener un efecto en la hipotensión inducida por citoquinas y
endotoxinas y en el daño tisular.13
La asociación de la hipoxia con la administración de endotoxina
(lipopolisacárido (LPS)) produce necrosis intestinal en ratas, probablemente
por activación de la ONS inducible, ya que la inhibición selectiva de esta
enzima protege contra la lesión producida por ellos.14 El
flujo sanguíneo es un estímulo para la liberación de ON en la arteria
mesentérica de cerdos recién nacidos, manteniendo una resistencia vascular
disminuída y un flujo sanguíneo intestinal aumentado y, por ende, una mayor
entrega de oxígeno a nivel tisular.15
Sin
embargo, los estudios en intestino neonatal de cerdos aportan datos
contradictorios. Por una parte, el ciclo isquemia/reperfusión reduce la
producción de ON en la arteria mesentérica de cerdos de 3 días de edad, pero
la aumenta en los de 35 días.16
Por otro lado, en cerdos recién nacidos sometidos a neumotórax para
crear codiciones de asfixia, los niveles intestinales de ON más bien aumentan
durante a fase de asfixia y de reperfusión temprana.17
Será necesaria mayor investigación para determinar el rol que juega el
ON en la patogenia de la ECN.
La
producción de radicales libres de oxígeno en la fase de reperfusión del ciclo
isquemia/reperfusión ha sido señalada como responsable directa del daño
tisular a nivel intestinal. Ellos iniciarían la adhesión de los leucocitos al
endotelio de las venas descrita en tejidos que han sido sometidos a isquemia y,
posteriormente, reperfundidos. Estos radicales se pueden formar a travez de la
enzima xantino-oxidasa (XO) o a partir de de fagocitos activados.18
Las enzimas superoxidismutasa (SOD), catalasa y glutation peroxidasa
transforman estos radicales en H2O2 y peróxidos
orgánicos. Todos estos factores están presentes en forma abundante en el
intestino adulto. Estudios efectuados en animales adultos han demostrado que la
liberación de radicales libres de oxígeno, jugaría un rol importante
en la lesión intestinal producida por el ciclo isquemia/reperfusión. Sin
embargo, en cerdos recién nacidos (1 d hasta 1 m) no se detecta actividad de la
XO, elevándose posteriormente.
En
ellos la actividad de la enzima peroxidasa en los granulocitos del intestino es
baja y aumenta progresivamente con la edad. Más aún, la actividad catalasa de
la mucosa no está presente sugiriendo que, si bien el intestino neonatal tiene
una capacidad limitada para producir radicales libres de oxígeno, la capacidad
para detoxificarlos también está limitada.19 De hecho, el uso de antioxidantes como SOD humana previene la
necrosis intestinal producida por el ciclo isquemia/reperfusión en asas de
íleon de conejo.20 La
presencia de lípidos, sobre todo ácidos grasos, en el lumen intestinal puede
amplificar la lesión de iquemia/reperfusión en estos animales, siendo esta
respuesta mayor en el intestino neonatal que en el del adulto.21
Esto relacionaría la hipoxia y alimentación, ambos factores implicados
en ECN.
3.
Alimentacion enteral
La
alimentación enteral también parece ser importante en el desarrollo de ECN.
Más del 90% de los RN con ECN han sido alimentados previamente. Más aún, se
ha visto que la osmolaridad y volúmenes de las fórmulas enterales y,
especialmente, los lípidos de la fórmula podrían jugar un rol en la
aparición de ECN.
4.
Infección
La
colonización bacteriana también tendría un rol en ECN. El intestino del
prematuro posee características que pidieran permitir el desarrolo de flora
anormal. La menor acidez gástrica, los bajos niveles de enzimas proteolíticas,
la escasa motilidad intestinal y la alteración en la composición de los
carbohidratos de la barrera mucosa, podrían contribuir a diaminuir la defensa
contra antigenos y bacterias intraluminales.9
Son numerosos los agentes relacionados con brotes epidémicos de ECN,
como gérmenes Gram(-), clostridium, estafilococo coagulasa (-) y virus como
corona virus, entre otros. No obstante, no se ha demostrado un microorganismo
común en pacientes con ECN. También las endotoxinas como LPS, podrían ctivar
el fenómeno inflamatorio si logran atravesar la pared intestinal.
5.
Mediadores de inflamación
Numerosos
mediadores de inflamación han sido relacionados, tanto en modelos animales como
en RN humanos, con la etiopatogenia de ECN. Entre ellos están el Factor
Activador Plaquetario (FAP), Factor de Necrosis Tumoral-
a
(FNT-a),
Interlukina-1 (IL-1), Interlukina-6 )IL-6) y Endotelina-1 (ET-1).
EL
FAP (1-0-alquil-2-acetil-sin-glicero-3-fosfocolina)(figura 1), es el mediador
que ha sido sugerido con más frecuencia que participa en ECN. Es uno de los
mediadores inflamatorios más potentes y actúa a concentraciones extremadamente
bajas.22 La hipoxia
eleva los niveles de FAP circulante en ratas e induce daño en la mucosa
intestinal, el que es prevenido con antagonistas de FAP. Esta lesión del
intestino inducida por la hipoxia es menos acentuada que en otros modelos de
necrosis intestinal, sugiriendo una etiología multifactorial.23 La inyección de LPS, FAP y FNT-a
a ratas adultas produce necrosis intestinal similar a la encontrada en ECN.24
Sin embargo, la necrosis intestinal secundaria a la inyección de FNT-a
estaría mediada por FAP ya que puede ser prevenida al inyectar antagonistas de
FAP.23 Probablemente el daño intestinal producido por FAP
está relacionado co la activación de neutrófilos a nivel local. Si se inyecta
FAP y LPS a ratas neutropénicas, la necrosis intestinal no se produce,
sugiriendo que la depleción de neutrófilos las protegería del efecto del FAP.25
Más aún, el ON protegería contra el daño en el intestino de la rata
producido por FAP probablemente mediante una disminución en la infiltración de
neutrófilos.26
EL
FAP es rápidamente inactivado a liso-FAP, por la enzima FAP-acetilhidrolasa
(FAP-AH).27 Esta enzima
está regulada hormonalmente. En ratas adultas tratadas con medroxiprogesterona
o dexametasona (DEX) la actividad de FAP-AH plasmática se eleva, mientras que
si se tratan con estrógenos, ésta disminuye.28
En ratas adultas jóvenes, el aumento de la actividad de FAP-AH
plasmática producido por DEX protege contra la necrosis intestial inducida por
la inyección de FAP en la aorta.29 Durante el embarazo, hay cambios
sustanciales en la avtividad de esta enzima, tanto en la madre como en el feto.
En conejas preñadas durante la
segunda mitad del embarazo, hay una disminución progresiva de la actividad de
FAP-AH plasmática, para aumentar rápidamente inmediatamente antes del parto, y
alcanzar, pocos días después, los niveles previos al embarazo.30
En mujeres embarazadas la actividad de FAP-AH plasmáticamente entre la
28-31 semanas de gestión es menor que a fines del tercer trimestre (37-40
semanas) y que en las no embarazadas.31,32
En fetos de conejo hacia el final del embarazo (día 21), estos niveles
son menores comparados con los maternos, pero éstos se elevan previo al parto
(día 30) al doble de los valores maternos, menteniéndose así por lo menos un
mes después del nacimiento.30 La
actividad de FAP-AH plasmática fetal humana en el tercer trimestre es menor que
la materna y no varía al transcurrir el embarazo.32
Al tratar ratas preñadas al final del embarazo con DEX (0.2-1 mg/kg/dIM
x 3 d), la actividad de FAP-AH plasmática fetal neonatal no varía pero, si
ratas recién nacidas reciben Dex diréctamente, éta aumenta
significativamente.33 Por
ahora no hay datos de la actividad de FAP-AH plasmática de fetos o RN humanos
expuestos a corticoides prenatales.
En
estudios clínicos se ha visto que la actividad de FAP-AH plasmática en RN de
pretérmino, es emnor que en los de término (<30 sem: 9.8 + 1.4 nmol/ml/min
vs término: 19.7 + 2.9 nmol/ml/min) y que en adultos (53 + 6.1 nmol/ml/min).34
Esta actividad aumenta hasta
las 6 semanas de vida donde alcanza niveles similares a los de adulto.35
Puesto que, RN de pretérmino con ECN tienen niveles FAP circulante
mayores y una actividad de FAP-AH plasmática menor que los sin ECN,23
el menor podría constituir un factor de riesgo para el desarrollo o
severidad de la ECN. Más aún, los niveles de FAP circulante en RN de
pretérmino aumentan discretamente después de ser alimentados.36
Esto apoyaría que la alimentación enteral participaría en el
desarrollo de ECN aumentado los niveles de FAP, entre otras cosas.
Áreas
potenciales de prevención en ECN
Han
sido variados los intentos para prevenir esta enfermedad. Fundamentalmente han
estado orientados a mejorar las defensas intestinales, disminuir o prevenir la
colonización anormal del tracto gastrointestinal e interrumpir la acción de
mediadores de la inflamación. Sin duda la mejor forma de prevención en ECN es
disminuir los partos de pretérmino.
A.
Intervenciones en alimentación
1.
Aliemntación enteral precoz: el uso del tracto intestinal en RN de pretérmino
ha sido motivo de larga discusión. El incremento de ECN en los años 60, la
aparición de la alimentación parenteral y la asociación hecha en esa época
entre ECN y alimentación enteral, hicieron que la vía enteral prácticamente
fuera abandonada. Sin embargo, se ha visto que la presencia de nutrientes en el
lumen intestinal promueve la maduración de la actividad motora del intestino
del RN de pretérmino cuando se compara con la de quellos RN que sólo han
recibido volúmenes similares de agua.37
Más aún, estudios ramdomizados y controlados en RN < 1500 g han
demostrado que si éstos reciben una almentación enteral temprana, la toleran
mejor y presentan un mejor incremento en el peso,38
inclusive aquellos RN críticos que requieren de ventilación mecánica.39
A pesar de que con la aliemntación precoz no se ha visto un aumento en
ECN en estos RN, desafortunadamente tampoco se ha demostrado que esta
intervención la prevenga.
2.Uso
de leche materna: el efecto protector de ECN de la leche materna se ha
dmostrado, tanto en enimales como en humanos. En un estudio multicéntrico y
prospectivo en RN de pretérmino alimentados con leche materna, la incidencia de
ECN fue 6-10 veces menor que en los aliemntados con fórmula exclusivamente, y 3
veces menor que en aquellos alimentados con fórmula y leche materna como
suplemento, demostrándose un efecto protector eín cuando es usada como
suplemento.40 Numerosos
factores participarían en esta protección,41
como la presencia de inmunoglobulinas, especialmente Ig-A. Se ha visto
que en RN de pretérmino alimentados con fórmula enteral a los cuales se les
administró IgA-IgG (600 mg/d x 28 días) oral profiláctica, la incidencia de
ECN disminuyó.42 Sin
embargo, este estudio no ha sido reproducido.
También
se ha demostrado la presencia de FAP-AH tanto en la leche humana como en la de
otras especies. La presencia de esta enzima podría jugar un rol en la
prevención de ECN,43 sin embargo, esto no ha sido comprobado. La
mayor actividad de FAP-AH se encuentra en la leche de medres con parto de
pretérmino (33-36 semanas). A medida que avanza la lactancia, la actividad de
FAP-AH en la leche de término disminuye, mientras que la de pretérmino se
mantiene alta, llegando a ser 5 veces más alta que la de término, 2 semanas
después del parto.44
3.
Acidificación de la aliemntación enteral: se ha sugerido que exites una
relación entre la hipoclorhidria gástrica del RN de pretérmino y la
colonización del intestino con flora anormal. En un estudio randomizado y doble
ciego, 34 RN de pretérmino cuya alimentación fue acidificada (0.01-0.02 ml de
HCI 1 N/ml de leche materna o fórmula), la incidencia de colonización
gástrica y de ECN fue menor que el grupo control. No obstante, fue necesario
disminuir el aporte de HCI en 24% de los RN que recibieron alimentación
acidificada , por presentar acidosis metabóloca, aún cuando ésta también se
vio en 11% de los controles.45 Son
necesarios mayores estudios para poder asegurar la afectividad y la seguridad de
esta terapia en la prevención de ECN.
B. Uso de
corticoides
Son
múltiples los indicadores que los corticoides tendrían un papel en la
prevención de esta enfermedad. Al administrar cortisona prenatal a ratas
preñadas, disminuye la probabilidad de ECN en las crías, cuando éstas
últimas son sometidas a estímulos hipóxicos repetidos y aliemntadas en forma
artificial.46 Cuando
ratas recién nacidas pretratadas con hidrocortisona intraperitoneal (2 veces/d
x 4 d) y que además reciben FAP por la misma vía, se onserva que los niveles
de enzimas digestivas (lactasa y maltasa) aumentan mientras que los de XO y
mieloperoxidasa disminuyen, y que además están protegidas contra el daño
intestinal producido por el FAP. Los corticoides en este modelo actuarían a dos
niveles: madurando el intestino, demostrado por la elevación de enzimas
digestivas; y. sdemás, disminuyendo la capacidad de proucir radicales libres de
oxígeno al disminuir la acción de la XO y la de los neutrófilos.47 Probablemente los corticoides también actúen a otros niveles
en la prevención de la ECN, como disminuyendo la permeabilidad de la barrera
intestinal a las macromoléculas,48 y regulando a los mediadores de
la inflamación. En ratas adultas jóvenes, al pretratarlas con corticoides con
el fin de elevar la actividad de FAP-AH plasmática, se previene la lesión
intestinal producida por la inyección intraaórtica de FAP.29
Lo mismo ocurre en ratas recién nacidas que en DEX inmediatamente
después de nacer.33 La elevación
en la actividad del FAP-AH plasmática podría explicar, en parte, su efecto
protector.
La
experienci en humanos con el uso de corticoides para prevenir ECN es limitada.
En un estudio colaborativo, randomizado y de doble ciego, en RN de madres que
recibieron corticoides prenatales (DEX 5 mg c/12 hrs x 4 dosis) para acelerar la
maduración pulmonar fetal, la incidencia de ECN diaminuyó significativamente
comparados con RN controles.48 En un metaanálisis de los estudios
controlados de corticoides prenatales y su relación con ECN, sólo dicho
estudio logró demostrar una disminución de ECN. Sin embargo, hay que destacar
que los otros estudios carecen del número suficiente de casos con ECN para
sacar concluciones valederas.49
Halac et all
, trataron RN de pretérmino no expuestos a corticoides prenatales y
considerados de alto riesgo para desarrollar ECN (asfixia severa y
resucitación) con altas dosis de DEX (2 mg/kg/dosis c/12 h x 7 d) durante la
primara semana de vida. En ellos la incidencia de ECN también disminuyó
significativamente comparada con el grupo control, aunque ambos grupos tuvieron
una mayor incidencia de ECN que la observada en RN cuyas madres recibieron
corticoides antenatales para obtener maduración pulmonar fetal.50
Esta experiencia no ha sido repetida. Los estudios de corticoides postnatales
administrados durante las primeras semanas después del parto para prevenir
problemas pulmonares crónicos, no tienen suficientes casos de ECN para sacar
conclusiones claras. Más aún los estudios de corticoides en RN con displasia
pulmonar establecida, tampoco han demostrado disminución en la incidencia de
ECN.
C. Otras
terapias
1.
Uso de antagonistas de los mediadores de la inflamación: ya que varios
mediadores de inflamación podrían participar en los distintos mecanismos que
producirían ECN, un área muy activa de investigación ha sido orientada a
identificar compuestos que pudieran disminuir su acción. El FAP actúa a
través de receptores celulares específicos y se han descrito varios compuestos
antagonistas a este nivel,51 los cuales pueden prevenir la lesión
intestinal inducida por él en ratas.23 En europa los antagonistas de
FAP han sido probados en voluntarios adultos en estudios de asma,52 pero
no han sido usados para prevenir ECN en RN humanos.
2.
Uso de antioxidantes: antioxidantes, como SOD bovina, se han usado en estudios
de prevención de displasia broncopulmonar en RN de pretérmino.53 A
pesar que la administración de SOD humana
a conejos, ya sea por vía enteral o parenteral, proviene de la lesión
intestinal producida por el ciclo isquemia/reperfusión,20 aún no
hay estudios en RN humanos con ECN.
Resumen
La
etiopatogenia de la ECN parecira ser multifactorial. Múltiples elementos
estarían relacionados o actuarían en conjunto para producirla. Es probable que
existan dos formas distintas de ECN: la del
RN en pretérmino y la del de término, en las cuales estos factores
etiológicos tendrían distinta preponderancia. En el primer caso, la prematurez
con inmadurez del intestino y de la respuesta inmune, jugaría un rol
fundamental, mientras que en el segundo, los fenómenos hipóxicos tendrían
mayor relevancia. A pesar de estudios que sugieren que los mediadores de la
inflamación, especialmente FAP,
participan en la etiopatogenia de la ECN, los datos en humanos son insuficientes
para saber si esto es causa o efecto dentro de esta patología. Finalmente, es
necesario mayor investigación para entender mejor la etiopatogenia de ECN ya
que apartir de ésta podrían surgir métodos de prevención o alternativas para
mejorar el tratamiento de RN con ECN.
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